生殖器和肛门检查

第七节　生殖器和肛门检查

生殖器、肛门和直肠的检查是全面体格检查的一部分，对临床诊断具有重要意义。

【男性生殖器检查】

检查时病人直立，两腿分开，暴露范围包括下腹部、腹股沟、整个外生殖器和会阴部分。检查以视诊和触诊为主，先检查外生殖器，然后再检查前列腺和精囊。

(一)阴茎:阴茎由3个海绵体组成。背面为一对阴茎海绵体，腹面为尿道海绵体，尿道就位于尿道海绵体中。阴茎前端膨大部分称阴茎头，阴茎的皮肤在冠状沟前向内翻转覆盖在限茎头上称为包皮。检查时注意以下内容:

1.包皮:正常阴茎松弛时，包皮不应遮盖尿道口，上翻后可露出整个阴茎头，如包皮上翻后不能露出尿道口或阴茎头时称为包茎。可由先天包皮口狭窄或炎症后粘连引起。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头时称为包皮过长。易引起炎症或包皮嵌顿，甚至可成为致癌因素。

2.阴茎头与冠状沟:正常阴茎头与冠状沟表面红润光滑、质地柔软。如看到结节或触到硬结，并伴有暗红色溃疡，易出血者应怀疑阴茎癌。冠状沟如发现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，愈合后可遗留瘢痕，见于梅毒患者。

3.尿道口:检查时以中指和无名指挟持阴茎，用同一手的拇指和食指将尿道口分开。正常时，尿道外口呈竖鱼口形，分开后可见尿道前端黏膜红润，无分泌物粘附。如尿道口发红、有溢脓、排尿疼痛和困难，见于尿道炎。

4.阴茎大小:正常成人阴茎为7～10cm，阴茎过小(婴儿型)，见于脑垂体功能减退;儿童外生殖器呈成人(早熟)，见于肾上腺皮质肿瘤病人。

(二)阴囊:检查时病人取立位，两腿稍分开，医生将两手拇指放在阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，以资对比。

阴囊为多层组织构成，皮肤薄而皱缩、富有汗腺，皮脂腺及少量阴毛。常见阴囊体征有:

1.阴囊水肿:可为全身水肿的一部分，亦可为局部因素如炎症、过敏反应、下腔静脉血流受阻等。

2.阴囊象皮肿:阴囊皮肤增厚如象皮样，见于丝虫病所致的淋巴管炎或淋巴管阻塞。

3.阴囊疝:是指肠及肠系膜大网膜经腹股沟管下降至阴囊，使一侧阴囊肿大，可推回腹腔。

阴囊是腹壁的延续部分，中间由隔膜分为左右两囊，各有精索、睾丸和附睾。

1.精索:精索是由输精管、提睾肌、动静脉血管、精索神经、淋巴管等组成的索状物，位于附睾上方。正常时为柔软的索条，无挤压痛。如精索有挤压痛及局部皮肤红肿时，多为精索的急性炎症;精索呈串珠样肿胀，见于输精管结核;触诊精索有如蚯蚓团样感觉，见于精索静脉曲张。

2.睾丸:左右各一，表面光滑柔韧，呈椭圆形。检查时注意其大小、形状、硬度、有无压痛，并作两侧触摸比较。睾丸急性炎症多由外伤、流行性腮腺炎、淋病等所致，表现睾丸肿痛，但很少化脓;睾丸慢性炎症肿痛，多为结核引起;一侧睾丸肿大，坚硬并有结节，应考虑为睾丸肿瘤。睾丸萎缩可为先天异常或为流行性腮腺炎或外伤的后果。如睾丸未降入阴囊而可在腹股沟部触到，称为隐睾症。

如果睾丸肿大(或阴囊胀大)，隔阴囊壁可触及表面光滑的囊性肿物，呈圆形成椭圆形，多为鞘膜积液(精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液)。可用阴囊透光法证实。即以不透光的纸片卷成圆筒，一端置于胀大的部位，然后由对侧以手电筒光照射，通过纸筒观看，如肿物透光(透出粉红色光线)，则为阳性。如不透光则应考虑疝及睾丸肿瘤等。

3.附睾:位于睾丸的后外侧，上端膨大，下端细小如囊锥状，精子产生后排移到附睾中成熟。附睾炎时，可发现附睾肿大，触诊时能摸到结节，稍有压痛。若发现附睾肿胀而无明显压痛，触诊时有结节状硬块，应考虑为附睾结核。附睾结核常伴有输精管增粗，触诊呈串珠状，当结核病灶破溃后，可形成经久不愈的瘘管。

(三)前列腺:正常成人前列腺坚实而有弹性，位于膀胱下方耻骨联合后约2cm，距肛门约4cm，包绕在尿道根部，左右各一，但两叶紧密相连，腺体的排泄管开口于尿道内。

检查时病人取肘膝位，医生食指带指套，涂适量润滑油，徐徐插入肛门，向腹侧触诊。触诊主要能检查其两个侧叶，两叶之间有一沟(正中沟)，每叶大小相当于拇指末节。

前列腺良性肥大，多发生于中老年人，可能与性激素平衡失调有关，表现为排尿困难，并有尿频，尤以夜间为甚。指诊时发现前列腺肥大、平滑、柔软、无压痛亦无粘连。前列腺癌则表现为不规则的硬结节。

前列腺按摩方法:用探查的食指作向前、向内的方向左右各按摩数次，再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压，即可见前列腺液由尿道口排出，收集的标本应立即送检。

(四)精囊:正常精囊不易触及，因其位于前列腺外上方，为一菱椎形囊状附属腺体，质地柔软。精囊病变常继发于前列腺，当前列腺炎症或积脓累及精囊时，可触到条索状肿物，并有压痛;结核性精囊炎时，精囊表面呈结节状。

【女性生殖器检查】

一般病例不作女性生殖器检查。有适应证须进行检查时，应有女性伴同或转妇科检查。

【肛门及直肠检查】

肛门及直肠检查，能发现许多重要体征。检查方法通常采用望诊和触诊，病情需要时，则进行直肠镜或乙状结肠镜检查。

(一)望诊:正常肛门周围皮肤颜色较深，皱褶呈放射状，让病人收缩肛门括约肌，皱褶加深，作排便动作时，皱褶变浅。观察时注意已改变。

1.肛门闭锁或狭窄:新生儿排便障碍时，应检查有无肛门闭锁或狭窄。

2.肛门外伤与感染:如发现肛门有创口或瘢痕，应考虑外伤或术后所致。若肛门周围红肿及压痛，见于肛门周围脓肿。

3.肛门裂:肛门黏膜有狭长的裂伤或溃疡称为肛裂，大便时疼痛且出血，常因剧痛而抑制便意，以致大便干燥。

4.痔:肛门和直肠下部痔静脉丛淤血扩张而形成的肿物称为痔。临床分外痔、内痔和混合痔三种:

(1)外痔:在肛门齿状线以下有紫红色柔软肿块，表面为皮肤者称为外痔，由皮静脉扩张所致。

(2)内痔:在肛门齿状线以上有紫红色肿块，表面为黏膜者称为内痔，由黏膜下静脉扩张所致。随排便可脱出肛门外，严重时常大便带血。若内痔脱出后，不能自行缩回，且有疼痛者为嵌顿痔。

(3)混合痔:兼有外痔与内痔的表现。

5.肛门瘘:指肛门周围有瘘管形成，常有脓性分泌物流出，但很少为血性，检查时可见肛门内外有瘘管开口，肛周有突起之淡红色肉芽面，并触之有与之相连的索条，挤压该索条，有分泌物自瘘管开口逸出。可由于结核或直肠脓肿所致，常经久不愈。

6.直肠脱垂(脱肛):系指直肠黏膜脱出。检查时病人取肘膝位或蹲位，用力屏气作排便动作，如在肛门外看到有整圈淡红色黏膜自肛口脱出，其皱纹呈放射形者，为直肠黏膜脱垂。如脱垂部分较长，且其皱纹绕肛管呈环形者，为直肠壁全层脱垂(直肠完全脱垂)。

(二)触诊:对肛门或直肠进行触诊称为肛诊(或直肠)指诊法。肛诊检查能了解直肠下端的变化，亦可诊断骨盆内疾病(如骨盆内阑尾炎、前列腺及精囊的疾病，子宫及输卵管疾病等)及了解子宫大小等。

检查体位应根据检查的目的而定，可采取3种体位。

1.肘膝位:对男性病人检查前列腺及精囊等。

2.左侧卧位:病人右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台边缘，对女性病人或重症病人适用。

3.仰卧位:病人仰卧，臀部垫高，双膝屈起。医生用右手食指伸入直肠，左手在下腹部互相配合，即可进行双合诊，这种体位最适用于检查膀胱直肠窝及盆腔内器官疾病。

操作方法，即医生戴手套(或指套)，涂适量润滑油，嘱病人张口做深呼吸，用探查的右手食指先在肛门口轻轻抵住肛缘，直至括约肌松弛后，再将手指慢慢地转入直肠，触摸肛门口及直肠的四壁。

检查中有剧烈触痛，见于肛裂、直肠脓肿。触到柔软光滑而有弹性的包块为直肠息肉。触到坚硬凹凸不平的包块应考虑直肠癌。指诊后指套带有黏液，脓液或血液，说明存在炎症并有组织破坏，取出物应作涂片镜检查或细菌培养。

(山东省中医药学校　刘致祥)