常见异常心电图

附　常见异常心电图

左心室肥大

(一)心电图特征:

1.QRS波群电压增高

(1)RV_5～6＞2.5mV或RV₅+SV₁＞3.5mV(女性)～4.0mV(男性)。

(2)R≥1.5mV，RaVL＞1.2mV或R₁+S_Ⅲ≥2.5mV。

(3)RaVF≥2.0mv或R_Ⅱ+R_Ⅲ≥4.0mV。

2.心电轴左偏:但一般不超过－30°。

3.QRS波群时间延长:可达0.10～0.11秒。V₅导联VAT＞0.05秒。

4.ST－T改变:V₅及以R波为主的导联ST段下降＞0.05mV，T波呈现低平，双向或倒置。

(二)临床意义:左心室肥大多见于高血压病，主动脉瓣病变及二尖瓣关闭不全，其次为缺血性心脏病和心肌病。

右心室肥大

(一)心电图特征:

1.QRS波群电压与波型的改变:

(1)RV_l≥1.0mV;

(2)V₁的R/S＞1，V₅的R/S＜1;

(3)RV₁+SV₅＞1.2mV;

(4)RaVR＞0.5mV;

(5)aVR的R/Q或RS＞1;

(6)V₁或V₃R的QRS波群呈Rs、rsR、R型或qR型。

2.心电轴右偏:是诊断右室肥大的重要依据，特别是＞+110°。

3.V₁导联VAT＞0.03秒。

4.ST－T改变:V₁或V₃R导联S－T段下移＞0.05mV，T波双向或倒置。

(二)临床意义:右室肥大常见于先天性心血管畸型(如房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法乐四联征、二尖瓣狭窄、肺原性心脏病)。

慢性冠状动脉供血不足

(一)心电图特征:

1.S－T段下移，以缺血型S－T段下移≥0.05mV最有诊断意义，其次是近似缺血型S－T段下移＞0.075mV。

2.T波改变:T波可呈双向、低平或倒置。

3.心脏传导系统供血不足:可引起房室传导阻滞;过早搏动，心房颤动等心律失常。

4.心脏长期缺血:可引起左室肥大。

图7－5　急性心肌梗塞心电图图形

(二)临床意义:上述心电图改变，对慢性冠状动脉供血不足的诊断并不是特异性的，必须排除其他因素所致的类似心电图改变，再结合临床资料(如年龄、血压、血糖、血脂、胸透等)进行全面分析，并作心电图动态观察，才可能有助于诊断。

急性心肌梗塞

当冠状动脉某一肢突然发生阻塞时，心肌相继发生缺血、损伤、乃至坏死，从而引起一系列相应的心电图改变。

(一)心电图特点(图7－5):

1.缺血型改变:表现为T波倒置。如倒置的T波尖而深，两肢对称，称为冠状T波，对心肌梗塞具有诊断意。

2.损伤型改变:表现为S－T段明显上移，甚至形成弓背向上的单向曲线。对急性心肌梗塞的诊断意义最为重要。

3.坏死型改变:表现为异常Q波或QS波。Q波时间超过0.04秒，深度超过同导联R波的1/4，称异常Q波，对心肌梗塞的诊断具有极其重要的意义。

(二)演变与分期:根据心肌梗塞心电图的演变规律，在临床上可将心肌梗塞大体分为4期。

1.早期(超急期):约在梗塞的数分钟至数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变，表现为巨大高耸T波和斜升S－T段。偶有S－T段上抬或呈单向曲线，但不出现异常Q波。

2.急性期L:梗塞后数小时到数天，为损伤合并坏死图形。从S－T段上抬呈单向曲线伴有异常Q波至S－T段恢复到等电位线。

3.近期:梗塞后数天到数周，少数可达数月，此期又名亚急期。从S－T段恢复到等电位线开始至倒置T波恢复正常或呈恒定的T波倒置。急性期和近期总称急性充分发展期。

4.陈旧期:梗塞后数月到数年。倒置T波已恢复正常或长期无变化，多数病例残留有异常Q波或QS波。

(三)定位诊断:根据异常Q波，S－T段上抬与T波倒置等改变出现在哪些导联来决定的，其中应以坏死型改变为主，常见的梗塞部位是:

1.前间壁梗塞:心电图改变出现在V₁、V₂(V₃)导联。

2.前壁梗塞:心电图改变出现在V₃、V₄(V₅)导联。

3.下壁(膈面)梗塞:心电图改变出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。

(四)临床意义:心肌梗塞最常见的病因是冠状动脉粥样硬化，它是缺血性心脏病的主要临床表现之一。心电图不仅可以帮助确诊心肌梗塞，而且还可以了解其病变部位、范围及演变过程，因此有着重要的临床价值。

过早搏动

(一)心电图特征:

1.房性过早搏动:

(1)提早出现的房性P波，其形态与窦性P波不同，此房性P波通常不是逆行型，如果起源于心房下部者为逆行型，两者的P'－R间期均＞0.12秒。

(2)房性P波后有正常形态的QRS波群。

(3)有不完全代偿间歇。

2.室性过早搏动:

(1)提早出现的QRS波群，其形状宽大、粗钝或有切迹，时限≥0.12秒。

(2)提早出现的QRS波群前没有P波。

(3)T波往往和QRS波群的主波方向相反。

(4)代偿间歇完全。

3.交界性过早搏动:

(1)有提早出现的QRS波群，形态与正常基本相同。

(2)提早的QRS波群前或后，可有逆行型P波(P'－R间期＜0.12秒或R－P'＜0.20秒)，亦可无逆行型P波。

(3)常有完全代偿间歇。

(二)临床意义:过早搏动以室性最为多见，房性次之，交界性最少见。偶尔发生或发生多年而无其他临床表现的过早搏动多无重要意义。若频发的多源的房性或室性过早搏动常为发生房性或室性阵发性心动过速的先兆。可见于缺血性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、甲亢等。

阵发性心动过速

(一)心电图特征:

1.室上性阵发性心动过速:

(1)相当于一系列连续很快的房性或交界性过早搏动(连续3次以上)，其频率大多数为1.60～220次/分，节律一般绝对规则，QRS波群的形态基本正常，时间在0.10秒以内。

如能确定异位P波存在，且P'－R间期＞0.12秒，则称房性阵发性心动过速;如为逆行型P'波P'－R＜0.12秒或R－P'＜0.20秒，则称为交界性阵发性心动过速;如不能明确区分可统称为室上性阵发性心动过速。

2.室性阵发性心动过速:

(1)3次或3次以上连续很快的室性过早搏动，其频率大多数为150～200次/分，室律可略有不齐。

(2)QRS波群畸形时限＞0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反。

(3)常没有P波，如能发现P波，其频率比QRS波群的频率慢，且P波与QRS波群无固定关系。

(4)偶可发生心室夺获或室性融合波。

(二)临床意义:室上性阵发性心动过速，可见于无器质性心脏病的人，但更多发生于各种心脏病患者。

室性阵发性心动过速绝大多数发生于器质性心脏病，而有严重心肌损害的患者，尤以心肌梗塞伴室壁瘤最多见。

心房颤动

(一)心电图特征:

1.P波消失，代之一系列大小不等，形状不同，间隔极不规则的心房颤动波(f波)，尤以V₁导联明显，其频率为350～600次/分。

2.QRS波群的形态与正常相同，但R－R间隔极不规则，心室率多在120～180次/分之间。

(二)临床意义:心房颤动常见于器质性心脏病，如风湿性心脏病(尤其二尖瓣狭窄)，缺血性心脏病、甲亢性心脏病等。

心室颤动

(一)心电图特征:QRS－T波群完全消失，代之以形状不同，大小各异，极不均匀的心室颤动波，其频率为250～500次/分。

(二)临床意义:心室颤动是所有异位心律中最严重的一种，为猝死最常见的原因。常发生在急性心肌梗塞时。此外，也可能在触电、药物中毒、严重酸碱平衡失调和电解质紊乱等情况时发生。

房室传导阻滞

(一)心电图特征:

1.第一度房室传导阻滞:P－R间期延长、超过0.21秒;或按年龄和心率，P－R间期超过正常最高限度。

2.第二度房室传导阻滞:

(1)莫氏I型P－R间期依次呈进行性延长，经过几个心动周期后，出现心室漏搏，在漏搏后的第一次搏动，P－R间期又行缩短，再逐渐延长，直至又出现心室漏搏。这种周而复始的现象，称为文氏现象。

(2)莫氏Ⅱ型就是没有文氏现象的第2度房室传导阻滞，表现为P波有规律地出现，QRS波群有规律地或不定时地漏搏;P－R间期正常或延长，但固定不变，也不逐渐延长，如房室传导比例超过3∶1以上，经常可发生逸搏，称为高度房室传导阻滞。

3.第3度房室传导阻滞:P－R间期与R－R间距各有其固定的规律性，心房率超过心室率。P波与QRS波群间无固定关系。心室起搏点如位于房室束分叉以上，则QRS波群形态正常，频率常在40次/分以上;如起搏点位于房室束分叉以下，则QRS波群增宽畸形，频率常在40次/分以下。

(二)临床意义:房室传导阻滞常见于迷走神经兴奋性增高，药物作用(如强心甙、奎尼丁等)，高血钾、各种心肌炎、缺血性心脏病、先天性心脏病等。一般说来，第1度与莫氏Ⅲ型房室传导阻滞较轻，而莫氏Ⅱ型高度和第3度房室传导阻滞较重。心室起搏点在房室束分叉以上，大都为暂时性，多可恢复;如在房室束分叉以上，提示病情严重，预后极差。

(四川省重庆市中医学校　王廷珍)