诊断步骤和思维方法

第一节　诊断步骤和思维方法

正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。诊断是否正确、及时，对保护人民的身体健康，挽救病人的生命，都有着重要的意义。故诊断应当积极而慎重，既反对主观主义的乱下结论，又反对单纯就事论事，不作科学的分析就作出判断的不负责任的作风。

诊断过程，就是对病人的健康状况进行调查研究、分析判断的过程，也是诊断思考过程。由于病人的病情往往是错综复杂、变化多端的，有时表现为十分危急，严重到刻不容缓的地步，这就要求每一位医生必须具有高度的责任心和全心全意地为人民服务的精神，树立时间就是生命的观念，根据所掌握的临床资料，迅速而准确地对疾病作出诊断，制订出相应的抢救措施以挽救病人的生命。因此，诊断思考的过程有其特殊的艰巨性。

诊断思考过程，一般包括三个步骤，即调查研究收集资料;综合分析作出初步诊断;在实践中验证诊断。这三个步骤并无截然的界限，常常一开始就相互穿插进行，直到整个诊断思考过程结束。

一、调查研究收集资料

正确的诊断来源于周密地调查研究。调查研究的内容包括问诊、体格检查，实验室检查和其他器械检查的全部结果。在调查研究中收集的资料，应特别注意其客观真实性，尽可能做到全面性和系统性。因为，只有客观真实的资料，才能保证诊断的准确性。因此要求医生对病人要有高度的责任心，实事求是的精神，严肃认真的科学态度，全面而细致地进行问诊和各项检查。

医生收集的资料，应能反映疾病的发生、发展和演变的全过程。这就要求收集的资料具有全面性，而全面性则来源于不厌其烦地周密调查。不要怕反复，不要回避可能出现的复杂现象，更不能主观臆断地猜测和先入为主地任意编造和取舍资料。为使收集的资料具有系统性、医生必须将资料依照症状出现的先后顺序，分性质、特点，按人体各系统进行排列，使它显示出病变的部位、状况和疾病演变的大致轮廓。为确保资料的质量，在完成上述步骤后，不防对资料再进行认真地审查，并进行去粗存精，去伪存真地加工整理;抛弃与现病无关的资料，补充对诊断有价值的资料，从而使医生所获得的资料，既有全面性，又有系统性，这样才能保证资料的客观真实性和诊断的准确性。

二、综合分析作出初步诊断

通过对调查研究时所获得的资料进行综合整理后，抛弃了与现病无关的资料，并使资料达到了全面性、系统性和真实性。此时，对疾病的初步诊断轮廓已经形成。医生可将思考的注意力，集中到以主要症状为中心，对相似疾病进行逐一比较鉴别，从而提出肯定或否定某一个或几个诊断的依据，进一步缩小诊断思考的范围，必要时可反复进行问诊和必要的检查，以期作出正确的初步诊断。此外，尚需注意以下几项问题。

(一)建立诊断时应注意的关系:

1.现象与本质的关系:病人的主观症状和各种客观检查的结果，都是某一疾病的表面现象。医生的职责就是要透过这些表面现象，去发现和认识现象的本质，从而明确对某一疾病的诊断。换言之，就是将所获得的有关病人健康状况的资料，运用基础医学知识进行综合分析，从而揭示出这些资料与病人健康状况的实质的、固有的联系，进而判断出资料所反映的疾病的本质。如某病人自述间日寒战、发烧6天，检查时发现唇有疱疹、肝脾肿大、红细胞及血红蛋白下降，初诊时很容易想到疟疾;但进一步询问和检查时发现病人寒战、发热并无规律性，血片多次镜检未发现疟原虫，白细胞持续上升，中性白细胞增多，核左移，皮肤黏膜出现淤点、淤斑，病人全身中毒症状明显;血培养阳性等。致此，疟疾之诊断即被否定，而败血症的诊断被肯定。同样，假设该病人原来又患有风湿性心瓣膜疾病，检查发现心尖区有隆隆样舒张期杂音，则败血症的诊断将受到怀疑，而细菌性心内膜炎的诊断将被放到首要的位置上进行考虑。

上述例子，说明医生如何运用基础医学知识，对临床收集的资料进行分析后，揭示出疾病的本质。随着所收集的资料不同，则诊断亦随之改变。因此治疗和处理措施也应随着诊断的修正而改变。这就是医生揭示现象与本质之间关系的目的。

2.主要矛盾与次要矛盾的关系:疾病的临床过程是复杂而多变的，常常出现许多症状和体征。医生诊断疾病，就是要在诸多复杂的临床表现中，找出主要表现与次要表现。找出了主要临床表现，就抓住了最能反映疾病本质的症状。寻找主要临床表现，可从以下几方面着手。

(1)重视病人的主诉，因为主诉往往与病人目前所患疾病有着密切的关系。

(2)注意发现最具有诊断价值的症状和体征。这些症状和体征，常常是某种疾病或某器官疾病的特有表现。有了它们，可使医生在作出诊断时，缩小思考范围，少走弯路和及时作出诊断，使病人能及时获得治疗。

(3)注意各种临床表现之间的相互关系和动态变化。如某中年患者，多年来有咳嗽、气短、心悸、紫绀、颈静脉怒张，右心室增大，下肢浮肿;食欲不振、腹胀、肝肿大;少尿、尿中有少许蛋白和管型。

将上述诸症系统化后，可归纳为循环、消化、泌尿三个系统的表现。不难看出，这3个系统中以循环系统的表现为主要矛盾方面，只有用循环系统的疾病，才能解释消化和泌尿系统中所出现的临床表现;反之，无论消化或泌尿系统的疾病均难解释循环系统所出现的表现。致此，得出消化与泌尿系统的表现，均为循环系统疾病所致的结论。

3.局部与整体的关系:人是一个统一的整体。体内各系统、各器官，虽各有其独立性，但相互间又有着密切的联系。局部的症状和病变，常常是全身性疾病的局部表现;而全身性病变，又可由局部疾病引起。如局部脓肿可引起全身性畏寒、发烧;风湿热本是全身性疾病，它却常以关节、心脏等局部病变表现出来。因此，在疾病的诊断过程中，决不能粗枝大叶地片面地孤立地对待临床症状和体征。必须注意局部与整体的关系，从整体出发全面地分析临床资料，才能达到正确诊断的目的。

4.共性与个性的关系:共性与个性的关系，就是矛盾的普遍性与特殊性的关系。不重视普遍性，则不能认识疾病发生、发展的普遍规律;不重视特殊性，则不能识别一种疾病与他种疾病的差异。这些差异又常是各别疾病的特殊本质的体现。例如“水肿”，可以因心脏、肾脏、肝脏等病变引起，是这些疾病的共同具有的一个临床表现。但由于发病机理和病理生理的不同，又各具不同的临床特点和差异，这些特点和差异就构成了相互鉴别的条件。这就是所谓“同症不同病”。同理，由于个体差异，病原的生物学特性、毒力、侵入数量等的差异，在同一种疾病中亦可出现不同的临床表现。例如同为病毒性肝炎，由于病原生物学特性的不同，临床上就有甲型、乙型等肝炎的划分。即是同一生物学特性的病原引起的疾病，如甲型或乙型肝炎，可因侵入数量，毒力、个体的差异等，临床上又有“黄疸型”和“无黄疸型”之区别。此即所谓“同病不同症”。

一般而言，性质愈是接近的同类疾病，它们的共同表现就更多，差异也就较少。因此，掌握各类疾病之共同表现，可为诊断提供正确的线索。仅此尚不足以解决诊断问题，还必须认识各别疾病的特殊表现，才能有鉴别地准确地对疾病作出诊断。

(二)建立诊断时应注意的几项原则:

1.对出现的主要症状尽可能用一种病因，一种疾病来解释。这样建立起来的诊断，可能较正确。只有在用一种病因、一种疾病不能解释所有的临床表现时，方可考虑有无其他病因或疾病存在的可能。如因心功能不全而出现肝肿大和黄疸，首先应考虑是由于心功能不全引起严重肝郁血所致，不要轻率地就作出合并肝炎的诊断。

2.首先考虑多发病，常见病或流行病。如青年心脏病患者，应首先考虑风湿性心瓣膜病;又如肝肿大伴黄疸者，首先想到病毒性肝炎;夏季患腹痛、腹泻者，则优先考虑菌痢、肠炎等。

3.遇到可治愈和目前尚不能治愈的疾病同时存在，或两者之间一时难以鉴别时，应先按可治愈的疾病进行积极治疗，同时对疾病的演变进行严密观察。同理，遇到功能性疾病和器质性疾病同时存在，或一时难以鉴别时亦应先按器质性疾病进行治疗。

4.根据具体情况，采取灵活的对症治疗措施。如无论何种原因所致之休克，均应首先进行抗休克治疗。决不能等待诊断明确后再行抢救。反之，又不能不分病情之轻、重、缓、急，一味地对症处理。

(三)建立诊断时的要求和内容:

1．建立诊断时的要求:完整的诊断应能分清主次，并能反映病人的全部病情。故应以经过周密调查研究后所获得的资料为依据，找出主要矛盾和次要矛盾及其相互关系，并透过这些矛盾现象找出疾病的本质。经此反复的临床思考后得出的结论就是该疾病的诊断。

此外，在建立诊断时，尚应分清是否有并发病或伴发病的存在。凡在发病机理上与主要疾病有着密切关系的疾病，称为并发病如肺结核并发气胸。反之，与主要疾病无关而同时存在的疾病，称伴发病如肺结核伴慢性鼻炎。

2.建立诊断的内容:在确定诊断时，除要分清主次外，其内容还包括指明致病因子和由它所引起的疾病名称的病因诊断;指明病变部位、范围、性质和组织结构改变的病理形态诊断;以及指明由该疾病所引起的功能变化的病理生理诊断。这三项诊断中，以病因诊断的意义最为重大。因为致病原因一旦明确，该疾病所引起的形态和功能改变也就不难明确，同时为治疗和预防该病提供了可靠依据。但病因诊断往往比较难，这除其本身就是原因未明外，还可因其他因素的干扰或诊断条件限制等，以致难以查明。因此，在实际工作中，凡能查明病因者，应作出病因诊断和另两项或两项中的一项诊断;未查明病因者，可作出另两项或两项中的一项诊断;对病因不明者，又难以判定在病理形态和功能方面的改变者，可根据主要症状暂写某症状待查如发热待查或某病待除外等字样。

若为一组互为因果关系的疾病，诊断时则按其发生的先后顺序写出。如由慢性支气管炎发展成慢性肺原性心脏病，则可先写慢性支气管炎，再写慢性阻塞性肺气肿，最后才写慢性肺原性心脏病。诊断时可按以下格式书写。

(1)风湿性心脏病:

①二尖瓣狭窄及关闭不全。

②心功能不全二度(心功能Ⅲ级)。

③心房颤动。

(2)慢性扁桃体炎。

(3)龋齿。

三、在实践中验证诊断

每一位医生都希望自己对疾病的诊断是正确的。但由于我们收集的资料不一定完整无缺，综合分析也未必完全符合实际;或由于疾病本身的复杂性，或因其特点尚未充分表现出来，致使诊断可能不完善，甚至是错误的。为此，当诊断建立后，在治疗的过程中尚需不断地观察、思考以验证诊断。一旦发现原诊断未能反映全部病情、或与病情不符，应及时作出必要的补充或修正诊断。只有这样才能使诊断符合疾病的发生、发展和演变规律的正确诊断。