髋关节手术复位需要做牵引吗

7　髋关节脱位

适应证　排除神经、血管功能损伤及髂骨、耻骨、髋臼等周围组织结构损伤的单纯性髋关节脱位。

术前准备

①固定床位。

②纱布、棉垫、牵引床、皮牵引装置等。

③X线机。

麻醉方式　全身麻醉或椎管内麻醉。

体位　仰卧位。

手术步骤

①髋关节后脱位常用的复位方法：病人仰卧于地上，一助手蹲下用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者面对病人站立，先使髋关节及膝关节各屈曲至90°，然后以双手握住患者的腘窝做持续的牵引，也可以前臂的上段套住腘窝做牵引，待肌肉松弛后，略做外旋，便可使股骨头还纳至髋臼内（图4-7-1）。可感到明显的弹跳与响声，提示复位成功。复位后畸形消失，髋关节活动亦恢复。本法简便、安全，最为常用。

图4-7-1

②髋关节前脱位常用的复位方法：患者仰卧位，一助手将骨盆固定或用布带固定于床面，另一助手握住患者的小腿近端，维持屈髋，顺畸形方向牵引并逐渐加大力度，术者向外侧推挤大腿近端，此时助手适当增加屈髋至60°～90°，并轻柔内收、内旋患肢，此时多可听到股骨头还纳的弹响声，畸形消失，提示复位成功（图4-7-2，图4-7-3）。

图4-7-2

图4-7-3

手术技巧及特别提示

①复位成功的要点在于充分的牵引。

②如果一次复位不成功还可尝试第二次，但应当避免重复多次的闭合复位。难以复位的病例，常提示可能存在前方关节囊破裂处卡压，应考虑切开复位，避免进一步复位带来的副损伤。

③复位后用绷带将双踝暂时捆在一起，于髋关节伸直位下将病人搬运至床上，避免二次损伤。

术后处理

①复位后立即摄X线片，证实复位。如果怀疑间隙内有组织块嵌入，应行CT扫描检查；若怀疑软组织嵌入可采用MRI检查。也有学者认为，应将此类检查作为常规性检查。若有组织块嵌入，并且位于相对应关节面之间，应考虑手术取出。而位于卵圆窝内的组织块，如果对关节面没有形成实质性影响的，可不必采取更为积极的切开手术。

②复位后行皮牵引3～6w，一般牵引2～3w后开始活动关节，然后扶拐离床负重行走，大约在伤后12w逐步恢复至正常。

并发症及其预防

①坐骨神经损伤：发生率为8%～9%，发生于后脱位。此类损伤，应当注意保护皮肤，避免出现压疮，采用支具置髋关节于功能位。定期复查肌电图，了解神经功能恢复趋势。急诊接治病人时应仔细全面查体，避免漏诊。对于坐骨神经损伤，尽快复位解除牵拉和卡压是最好的治疗。更多病例表现为膝总神经部分损伤，如果超过1年仍无恢复迹象，可考虑肌腱移位。但若为包括胫神经功能障碍的全坐骨神经损伤，则建议长期使用支具，不建议行其他矫形手术。而坐骨神经探查手术帮助不大。

②创伤性关节炎：这是髋关节脱位后最常见的并发症。髋关节脱位属较严重损伤，以往对于创伤程度判断多依据X线片或CT，但对于软骨或软骨下的损伤难以早期发现，即使肉眼所见关节软骨面完好，但软骨损伤实际上客观存在。受损的软骨代谢发生异常改变，在正常关节压应力状态下发生退变，一部分最终形成骨关节炎。复位后若及时行MRI扫描检查，对于分析软骨和软骨下损伤将有一定帮助。创伤骨关节炎治疗比较困难，大多采取减少负重、对症等保守治疗为主。症状严重的晚期患者可考虑行人工关节置换；但对于青壮年患者，应慎重考虑。髋关节融合术适合于个别对关节功能要求不高的患者。