肩锁关节固定术

2　肩锁关节固定术

适应证

肩锁关节全脱位或半脱位，有局部疼痛和功能障碍，用其他疗法无效者，须手术治疗。此手术主要适用于肩锁关节全脱位的青壮年病人。

术前准备　除一般准备外，应准备克氏钢针、螺丝钉等，如需采用阔筋膜时，还应准备大腿外侧皮肤。

麻醉方式　采用局麻或高位硬膜外麻醉。

体位　取仰卧位，于患侧肩后及腰部垫以扁枕，使背部与手术台呈25°～30°角。

手术步骤

①切口与显露：采用肩锁关节前方的弧形切口。切开皮肤、皮下组织后，即可见到脱位的肩锁关节、破裂的关节囊和已断裂的肩锁韧带。关节软骨盘常破损并绞锁于关节中。切除破裂的关节囊、韧带及软骨盘，并将关节面造成粗糙面。

②内固定：一般有以下几种方法。

a.钢针固定与韧带再造：在切口的内下方找到喙突及断裂的喙锁韧带，切除断裂的喙锁韧带两端。在与喙突相对应的锁骨上切开骨膜，于骨膜下将该处骨膜剥开一圈，以备行喙锁韧带再造。于大腿外侧做一长2～3cm的横切口，用筋膜切取器切取长约16cm、宽约2cm的阔筋膜。也可在大腿外侧做一长约16cm的切口，切取上述大小的筋膜。将筋膜叠成宽约1cm的筋膜条，于其边缘部做几针结节缝合。将附着于喙突上的肱二头肌短头、喙肱肌与胸小肌之间分开，找到喙突基底部，切开该部骨膜，并在骨膜下将喙突基底部周围剥开，用已备好的筋膜条绕过喙突基底部，然后再将其一端经骨膜下绕过锁骨，暂不做缝合。将锁骨外端向下推压，使脱位的肩锁关节复位。用手摇钻将两根克氏钢针先后经肩峰外端交叉插入锁骨，以固定肩锁关节。剪掉钢针的多余部分并将其残端扳弯，使其紧贴骨面，以免刺伤皮肤。固定肩锁关节后，再把上述绕过喙突和锁骨的筋膜条两端拉紧，并做重叠缝合（图10-2-1），这样即形成一新的喙锁韧带。

图10-2-1

b.钢针与螺丝钉固定：向下推压锁骨外端，使肩锁关节复位。用手摇钻由上向下钻通锁骨及喙突，然后拧入一长度合适的螺丝钉，以固定锁骨与喙突。最后，再用两根克氏钢针固定肩锁关节（图10-2-2）。

图10-2-2

c.钢针固定与喙突移位：肩锁关节用克氏钢针交叉固定后，在锁骨前下面与喙突相对处，切除一薄层骨皮质造成粗糙面，以备放置移位的喙突。然后，切断喙突基底部，连同附着于其上的肌肉向上移位于已备好的锁骨粗糙面上，并用短螺丝钉将其固定于锁骨上（图10-2-3）。移位的喙突与锁骨愈合后，利用附于其上的肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌的牵拉作用，保持肩锁关节的稳定。

图10-2-3

③缝合切口与外固定：彻底止血后，缝合皮下组织与皮肤，将钢针尾部埋于皮下。

手术技巧及特别提示　为了避免锁骨下血管、神经损伤，在下列各操作中也应予以注意：

①在喙锁韧带再造时，剥离喙突基底部骨膜和锁骨骨膜时，骨膜剥离器应紧贴骨面仔细进行剥离；

②在喙突移位切断喙突基底部时，应将其周围显露清楚；

③在用螺丝钉固定锁骨与喙突时，钻头不可穿得过深，螺丝钉也不可太长。

术后处理　术后用三角巾固定上肢，术后外固定方法同肩锁关节切开复位术，固定时间6w，6w后开始肩部主动活动练习，半年内避免重体力劳动。

并发症及其预防　穿针太深或偏斜刺伤锁骨下血管和神经。因此固定肩锁关节的钢针穿得不可太深，以免妨碍螺丝钉的固定，更不可穿出骨质，以免刺伤锁骨下血管和臂丛。