肱骨干骨折内固定术

3　肱骨干骨折内固定术

（1）肱骨干骨折钢板内固定术

适应证

①肱骨干各部位的骨折，经手法复位失败者。

②肱骨干骨折合并桡神经损伤，以及骨折不愈合、畸形愈合者。

术前准备

①除一般准备外，如需同时进行植骨，还应准备髂部皮肤。

②准备4孔或6孔钢板及螺丝钉。如需处理神经时，还要准备缝合神经用的器材。

③肱骨干骨折不愈合的病人，患侧的肘关节或肩关节常有不同程度的僵硬，故在术前须行一个阶段的关节功能练习及物理疗法、按摩等，待关节功能得到恢复或有一定程度改善时，方可施行手术。否则，由于术后长期外固定，不仅可加重关节僵硬，且会影响骨折的愈合。

麻醉方式　采用全身麻醉或臂丛麻醉。

体位　取仰卧位，患侧肩后及腰部垫以扁枕，使背部与手术台成25°～30°角，患肢放于胸前。

手术步骤

①切口与显露：在臂部前外侧切口的切口线上，以骨折部为中心做一长12～14cm的切口，注意勿损伤头静脉。把三角肌及肱三头肌外侧头牵向外侧，肱二头肌连同头静脉一起牵向内侧，则肱肌即被显露，纵行分开肱肌的外侧部纤维即达骨折部。屈曲肘关节以松弛肱肌，将分开的肱肌外侧部连同桡神经一起牵向外侧，以免损伤桡神经。

②复位与内固定：用持骨器把持两骨折端，同时向下牵引肘部，一般即可使骨折复位，如有困难，也可同时以骨膜剥离器撬动骨折端使骨折复位。如骨折端间夹有软组织或已形成骨痂，须将其清除干净，然后进行复位。骨折复位后，纵行切开上、下骨折端外侧的骨膜，并在骨膜下剥开少许。于该处放一4孔钢板，并用三叉固定器将其固定。钻好骨孔，用螺丝钉进行固定（图10-3-1）。

图10-3-1

③缝合切口与外固定：彻底止血，用生理盐水冲洗切口，清除骨屑，按层缝合切口。用臂部石膏托固定。

手术技巧及特别提示

①钢板固定的位置一般应在肱骨的外侧面。但在桡神经沟部位的骨折时，要避开桡神经沟，应将钢板放在肱骨的前外面或前面，以免压迫桡神经。

②对合并血管、神经损伤的处理分三种情况：

a.闭合性骨折如合并桡神经损伤，手术时应根据神经损伤的不同情况，在骨折复位固定后，给予适当处理。若神经完全断裂，断端退缩较远，经修整断端后缺损较多不能进行缝合时，可将肱骨做适当的缩短，即将骨折端做必要的切除，于内固定后，即可顺利地缝合神经。

b.对开放性骨折合并桡神经损伤者，如创口较清洁，伤后时间在6～10h以内，经彻底清创后，可同时缝合神经。如创口污染较重，距受伤的时间又较长，可将神经断端用黑丝线固定于附近软组织上，以便二期缝合。对这样的创口，一般不应行内固定，可用牵引或用石膏托行外固定。

c.若开放性骨折合并肱动脉损伤，肢体远端血液循环不佳，即使创口污染较重，伤后时间又较长，也应争取在彻底清创后，行骨折内固定和血管吻合术。

③如为肱骨不愈合，手术时须将骨端硬化部分切除，并用圆凿凿通骨髓腔，然后再行内固定及松质骨骨移植。对畸形愈合者，应做截骨矫正术，用钢板固定后，同样也须进行植骨。由于肱骨干中段或中、下1/3交界处骨折常破坏骨的营养血管，易致迟延愈合或不愈合，故对此处的新鲜骨折也可并用植骨，以促进愈合。凡是应用植骨者，放置骨片的位置，均应避开桡神经的走行，以免骨片或骨痂伤及桡神经。

术后处理

①术后即开始手指和腕关节活动，并练习握拳活动。

②切口愈合后，去掉石膏托，依内固定的稳定程度和骨折部位的不同，改用小夹板、臂部石膏或肩人字石膏固定。外固定的时间一般不应少于3个月，待骨折坚固愈合后，才可去掉外固定。如过早地去掉外固定并持重，常易招致迟延愈合或不愈合或植入骨片的折断。

并发症及其预防

①骨折延迟愈合或骨不连。因此，除严格掌握手术指征外，操作应轻柔，骨膜剥离范围尽量小，避免损害其血供。如术中内固定不甚牢靠，术后应另加石膏，最好是胸肱石膏管型做外固定。

②桡神经损伤，其中以因拉钩牵拉过重引起的牵拉伤为常见。熟悉桡神经解剖十分重要，必要时可将桡神经显露并用橡皮片牵开保护。

（2）肱骨干骨折髓内针固定术

适应证主要应用于肱骨干中、上1/3段范围内的多处骨折或该范围内的横折、短斜折、短螺旋折等。

术前准备

①除一般准备外，如需同时进行植骨者，还要准备髂部皮肤。

②为了顺利地穿入髓内针，应对肱骨骨髓腔解剖作一了解。肱骨骨髓腔与肱骨干一样大致是直的，肱骨骨髓腔最窄的部位，是在其中、下1/3交界处（图10-3-2），其直径平均为6～8mm。选择髓内针时，针的粗细要比肱骨骨髓腔最窄处窄1～2mm，才能通过最窄处而起到固定作用。在X线照片上，因其稍有放大情形，故应按10∶8的比例进行选针。此外，针的长度必须使针尖能达到骨折线以下8～10cm才能起到固定作用。

图10-3-2

麻醉方式　同肱骨干骨折钢板内固定术。

体位　同肱骨干骨折钢板内固定术。

手术步骤

①切口与显露：与肱骨干骨折钢板内固定术大致相同，只是切口较小，为8～10cm。另外，也不需剥离骨膜。清除积血后，显露骨折部。如骨折端已形成骨痂或有肉芽组织，须将其清除。如为不愈合，须将硬化的骨端切除，并以圆凿凿通骨髓腔。

②穿入髓内针：在肩峰下另做一纵行长3～4cm的小切口。按切口方向由肩峰向下纵行分开三角肌，并分开抵止于大结节上的外旋肌群，充分显露肱骨大结节。用圆凿于大结节处向髓腔方向凿一骨洞，使骨洞与髓腔相通。将“V”形髓内针插入骨洞，针的背嵴侧朝向外侧，针的纵轴对准髓腔，用骨锤将针慢慢打入，当髓内针尖端露出于上折端外0.5～1cm时，再将骨折正确复位，继续打入髓内针，直至髓内针通过骨折线达到下折段髓腔内，针尾有孔部留在骨外为止。如为骨折不愈合、肱骨中段或中、下1/3交界处骨折，还需同时植骨（图10-3-3），但在桡神经沟处不应放置骨片。

图10-3-3

③也可用另一种方法进行穿针。即选择两根合适并大小相同的髓内针，用一根髓内针由近侧折端逆行打入髓腔（针尖向上），自肱骨大结节处穿出。于该处另做一小切口，显露针尖，并把髓内针向下拔出少许，使大结节处留一“V”形骨隙，然后，将另一根髓内针的针尖插入此骨隙中并打入少许，再将第一根髓内针完全拔出，继续打入第二根髓内针，则第二根髓内针即可沿着第一根髓内针的方向顺利插入近侧折段髓腔中，当针尖露出于近侧折端外0.5～1cm时，将骨折正确复位，用三叉固定器固定骨折端，再继续将髓内针打入下折段髓腔中。

④缝合切口与外固定：用生理盐水冲洗切口，彻底止血。按层缝合两处切口，针尾留在皮下。术后用三角巾悬吊。

手术技巧及特别提示

①打入髓内针时，要将肘关节屈曲，并用手向上推压肘部，以免髓内针在前进的过程中，将骨折端撑开而牵伤桡神经。

②髓内针的针尾部不可留得过长或过短。过长，则日后妨碍肩关节的外展活动，影响肩关节功能的恢复；过短，针尾有孔部不能留在骨外，将导致拔针的困难，甚而髓内针有完全进入骨髓中的可能。

术后处理　术后即开始手指、腕关节的活动，并逐渐练习握拳。一般于术后2～3w去掉三角巾，开始练习肩、肘关节的活动。

并发症及其预防　同肱骨干骨折钢板内固定术。