肱骨下端骨折内固定术

4　肱骨下端骨折内固定术

适应证

①肱骨下端各类型骨折，用非手术疗法失败或骨折畸形愈合有功能障碍者，一般均需手术治疗。

②对合并血管、神经损伤者，在用手法整复骨折后，桡动脉搏动仍不恢复时，应立即手术探查同时行内固定。

术前准备　除一般准备外，如为“T”、“Y”形骨折，应准备三叉钢板或螺闩等。

麻醉方式　采用臂丛麻醉、针麻或全麻。

体位　取仰卧位，患肢置于胸前或外展于侧合上。

（1）肱骨髁上骨折内固定术

根据有无血管、神经损伤等情况，采用的切口有所不同。一般情况下取肘关节外侧切口；如合并血管、神经损伤，或于肘关节前方形成多量骨痂的陈旧性骨折，则需采用肘关节前侧切口；对骨折畸形愈合者，应采用肘关节后外侧切口。

★钢针交叉内固定术

手术步骤　于臂部扎好充气性止血带。

①切口与显露：采用肘关节外侧切口。切开皮肤、皮下组织，沿外上髁嵴切开骨膜并做骨膜下剥离。将肱桡肌和桡侧腕长伸肌牵向前方，肱三头肌牵向后方，清除积血，不需切开关节囊，即可清楚显露骨折部。

②复位与固定：清除骨折端间的肌肉纤维、筋膜、骨膜碎片或肉芽组织等，将上、下骨折端充分游离后，把肘关节略作屈曲并向下牵引前臂，同时以骨膜剥离器撬动两骨折端，使骨折正确复位。在保持骨折端良好对位的情况下，将一克氏钢针固定于手摇钻上，由外上髁斜向上内方钻入，通过骨折线达上折段，使钢针在距骨折线上方3～5cm的内侧骨皮质处穿出少许（约2mm），不可穿出过长，以免刺伤尺神经或其他软组织。然后，再于内上髁部另做一皮肤小切口，按上述方法由内上髁另穿一克氏钢针，使两钢针呈交叉固定（图10-4-1）。

图10-4-1

③缝合切口与外固定：松开止血带，彻底止血。用生理盐水冲洗切口。缝合肱桡肌、桡侧腕长伸肌与肱三头肌之间的筋膜，再缝合皮下组织、皮肤。剪掉多余的钢针，使针尾留在皮外1～2cm。包扎后用功能位臂部石膏托固定。

手术技巧及特别提示

①骨折复位固定后，要检查下折段是否向内侧旋转。如有变位，将造成肘内翻畸形，故应重新复位与固定。

②由于正常的肱骨下端有约30°的前倾角，故术中复位时，要注意恢复此角度，以免形成肘部畸形而影响关节功能。

③内固定所用的钢针规格，以2～2.5mm直径为宜。穿针时要尽量准确，做到一次成功，不可反复多次，否则易致钢针松脱，固定不牢。因肱骨髁上部骨质较薄，如穿针方向偏前或偏后，即易将钢针穿出骨皮质外而不能穿入上折段的髓腔，起不到固定的作用。为避免上述情况的发生，于穿针前应尽量牵开前后两侧的软组织，充分显露骨折部的前后面，在直视下准确进针。也可用手指触摸骨折部的前后面，如有针尖穿出，即应退出钢针，经调整方向后，再另行穿入。

★合并血管、神经损伤的肱骨髁上骨折内固定术

手术步骤　于臂部扎好充气性止血带。

①切口与显露：采用肘关节前侧切口。根据上折段变位的情况，切口分为由上外至下内或由上内至下外两种。如上折段向外侧移位，则切口应采用前者；反之，采用后者。切开皮肤、皮下组织，结扎、切断肘正中静脉，但要保留头静脉和贵要静脉，向两侧牵开皮瓣。沿肱二头肌腱内缘向下游离，并切开肱二头肌腱膜。向外侧牵开肱二头肌。

②复位与固定：清除血肿后，即可见到肱动脉或正中神经损伤的情况，常见者为动脉痉挛（图10-4-2）。一般应先进行骨折的复位。骨折复位后，自内、外髁部斜行插入两根克氏钢针，以固定骨折。然后，再仔细游离血管或神经，以便进一步显露和处理。

图10-4-2

手术技巧及特别提示

①痉挛的动脉，局部变细，搏动消失。应将部分血管外膜剥除，即切除动脉周围的交感神经，或用2%普鲁卡因溶液于痉挛处的血管近端周围做封闭，或将痉挛部上下的血管暂做阻断，用细针头向痉挛血管腔内逐渐加压注入2%普鲁卡因溶液，以扩张痉挛血管，一般均可获得缓解或恢复。

②如为动脉断裂，经清创后，对血管缺损不超过2cm者，一般在肘关节略作屈曲后，行对端吻合术。对缺损较多不能吻合者，须另取静脉做血管移植术。

③不可轻易地将肱动脉结扎，因在骨折时，肘关节周围动脉网已遭到某种程度的损坏，或因手术侵袭已不甚通畅，虽然有人认为结扎肱动脉后，可减轻反射性侧支血管痉挛，但也应慎重处理。若为血管内膜轻微挫伤并形成血栓，局部血管呈梭形肿胀，色青紫，且无搏动，扪之有实体感，远端血管变细。应在梭形肿胀处，横行切开血管周径约1/3，取出血栓，用12.5单位/ml肝素盐水溶液冲洗血管腔，再缝合血管切口。必要时，可切除该段血管，做血管吻合。

④合并神经损伤者，以正中神经与桡神经损伤较多见，尺神经较少见。神经损伤多为挫伤，常在骨折复位固定后，能自行恢复，一般不必做任何处理。若神经发生断裂，可行对端缝合术。

⑤对开放性损伤，如创口污染较重，伤后时间又较长，则不宜缝合，可将神经两断端用黑丝线缝合固定于附近软组织上，以备二期处理。松开充气性止血带，彻底止血。用生理盐水冲洗切口。为了防止术后局部肿胀，对血管产生压迫，一般不缝合肱二头肌腱膜，只缝合皮下组织与皮肤。用臂部功能位石膏托固定。

★鱼嘴式截骨矫正术

手术步骤

陈旧性伸展型髁上骨折，下折段常向尺侧移位，同时合并向前成角、重叠畸形，影响肘关节伸屈功能，对此可行肱骨下端鱼嘴式截骨术，以矫正肘内翻畸形，恢复肘关节功能。由于手术是利用新生骨痂来连接骨折两端，故手术时间应在骨折后4～6w较为合适。如时间过短，骨痂形成不完善；如时间过久，骨痂与骨皮质紧密愈着不易分开，若勉强凿开，则易损伤肱骨下端的骨皮质。

于臂部扎好充气性止血带。

①切口与显露：做肘关节后外侧切口，但不切开关节囊。游离皮瓣，在尺神经沟中游离尺神经并用胶皮膜将其拉向内侧。将肱三头肌腱做纵行切开，显露骨折部。

②复位与固定：将近侧骨折段用骨凿劈成前后两瓣的鱼嘴状，鱼嘴前唇应修成外短内长的斜形，然后，将连于远侧骨折段的楔形骨痂修成内高外低的阶梯状，以备插入近段的鱼嘴内，这样对合后，可恢复肱骨下端正常的前倾角和肘关节的外偏角（图10-4-3）。在上下段衔接部的两侧，用手摇钻由后向前钻孔，以粗丝线贯穿结扎固定（图10-4-4）。

图10-4-3

图10-4-4

③缝合切口与外固定：固定稳妥后，松开止血带，彻底止血。用生理盐水冲洗切口。按层缝合切口。使肘关节屈曲至l00°～120°，用臂部石膏托固定。

手术技巧及特别提示　把骨痂自近侧骨皮质上慢慢凿开，注意不可损伤骨皮质，同时应使骨痂能完整地连于远侧骨折段上。当下折段插入近段鱼嘴后，将肘关节伸直，再仔细检查肘关节的外翻角度，切忌发生肘内翻。

★骨突切除术

手术步骤

陈旧性肱骨髁上骨折，重叠移位严重，已畸形愈合，在肘前部形成骨突，肘关节的屈曲活动因骨突而受限，但无肘内翻及明显向前成角畸形者，可于伤后3～4个月骨折坚固愈合时，行骨突切除术。如手术时间过早，则容易造成新骨折断。在儿童，如骨折有轻微重叠，由于骨骼的生长，骨突可向上移动，从而屈肘功能有可能得到改善，因而常不必手术。

①切口与显露：以肱骨外上髁为中心，做一纵行长约6cm的切口。上方从肱二头肌与肱桡肌之间，下方在肘肌及前臂伸肌群之间进入，直达肱骨，注意勿伤及桡神经深支。切开肱骨下段的骨膜，在骨膜下剥离，充分显露前方的骨突部。

②复位与固定：用骨刀将骨突在靠近骨折处斜行切除。切除时骨刀应由上向下，以免造成劈裂（图10-4-5）。然后屈肘检查是否仍有阻碍，一般皆可得到较好的屈肘功能。

图10-4-5

③缝合切口与外固定：按层缝合切口。不用外固定。1w后练习肘关节活动。

（2）肱骨髁部“T"、“Y”形骨折内固定术

提示此手术虽能比较理想地恢复关节面的完整，但常需较多的剥离软组织，不仅容易引起肘关节周围的广泛粘连，还可能引起骨化性肌炎或游离骨片坏死，从而影响关节功能、应慎重考虑。对老年病人，一般不宜做切开复位内固定术。

手术步骤　于臂部扎好充气性止血带。

①切口与显露：做肘后正中切口。于尺神经沟中游离尺神经，并予以牵开保护。将肱三头肌做舌形瓣翻向下方，把肱三头肌切缘向两侧牵开，即可显露部分骨折部。纵行切开关节囊，清除积血，显露关节内的骨折及关节面。

②复位与固定：微屈肘关节并牵引前臂，同时用两手在内、外髁部向中线挤压，或用骨膜剥离器撬动骨折端，使两髁的骨折片复位，注意必须使关节面解剖对位。然后，再将髁上骨折复位。在保持复位后的位置下，用手摇钻自两髁部各斜行向上穿入一克氏钢针，做交叉固定（图10-4-6）。也可用三叉钢板固定（图10-4-7）；或将两下折片先用一骨闩横行固定，然后再用三叉钢板固定；或在外髁部的侧面，用一弯形钢板做内固定（图10-4-8）。

图10-4-6

图10-4-7

图10-4-8

③缝合切口与外固定：松开充气性止血带，彻底止血。用生理盐水冲洗切口，清除骨及软组织的游离碎屑，按层缝合切口。用克氏钢针行交叉固定者，针尾留在皮外1～2cm。用功能位臂部石膏托固定。

手术技巧及特别提示　术中要注意钢板或钢针的安放位置，以不妨碍肘关节的伸屈为宜。例如不可放在或穿过肱骨下端的鹰嘴窝或冠状窝中。

（3）肱骨外髁骨折（或骨骺分离）内固定术

提示这种骨折，常因前臂伸肌群的牵拉，使骨折片向外移位和旋转。用手法复位失败者，应行切开复位内固定术。

手术步骤

①切口与显露：在肘关节后外侧，做一长4～6cm的切口。切开皮下组织，将肱桡肌牵向外侧，注意勿伤及桡神经。纵行切开关节囊，清除积血，即可见到翻转变位的骨折片。

②复位与固定：肘关节屈曲后，用钢针或窄的骨膜剥离器拨正旋转的骨折片，以使骨折片复位，再将克氏钢针用手摇钻由外髁斜向上方钻入，予以固定（图10-4-9）。

图10-4-9

③缝合切口与外固定：用生理盐水冲洗切口，按层缝合。针尾留在皮外1～2cm。用功能位臂部石膏托固定。

手术技巧及特别提示

①钢针固定后，要检查骨折处关节面是否平滑，如对位不够满意，应重新复位与固定。

②若肱骨外髁的骨折片较小，不影响关节活动功能，可切除小骨片，不必做内固定。若为骨骺则不可切除。

③对陈旧性肱骨外髁骨折，一般在伤后2个月以内，还能将骨折片复位。但有些病人由于骨折片移位较大，与骨片相连的伸肌腱挛缩较重，而难以复位，此时切不可将与骨折片相连的伸肌总腱切断。否则，骨折片游离，血液循环断绝，将造成骨折片的缺血性坏死，甚至日后骨折片被吸收。正确的方法是仔细将肌腱周围的纤维组织剥离切断，以松解伸肌总腱，将骨折片向上牵引，即可复位。

④外髁骨折，已引起肘外翻畸形有明显功能障碍，且年龄在15岁以上者，可行髁上截骨术。有摩擦性尺神经炎者，可行尺神经肘前移位术。

⑤外上髁骨折（或骨髓分离）较少见。手术方法与本手术相同，但切口稍小，且不需切开关节囊。如外侧关节囊已裂开，应予以缝合。

（4）肱骨内上髁骨折（或骨骸分离）内固定术

提示肱骨内上髁骨折折片，由于屈肌群的收缩常移位较远或合并关节囊裂开，骨折片进入肘关节内侧间隙中，常不易复位，一般应行手术治疗。

手术步骤

①切口与显露：做肘关节内侧切口，但切口要短，长约4cm即可。切开皮肤、皮下组织，即可见到内上髁的骨折面与旋转变位的骨折片。

②复位与固定：用无菌巾钳夹持骨折片并将其向上牵拉复位（图10-4-10）。如骨折片进入关节间隙中，应将肘关节外展，以开大内侧关节间隙，将其由关节中提出，并复回原位。利用周围的软组织与骨膜，将骨折片缝合固定（图10-4-11）。如不稳固，可用一克氏钢针斜向外上方穿入，将骨折片固定。

图10-4-10

图10-4-11

③缝合切口与外固定：按层缝合切口。用功能位臂部石膏托固定。

手术技巧及特别提示

①因内上髁骨折常由于肘部外伤与前臂屈肌群的猛力收缩所致，故往往有内侧关节囊、韧带的撕裂和不同程度的尺神经牵拉伤。因此，手术缝合时，应力求缝合撕裂的关节囊。如尺神经恰位于骨折线处，应将尺神经游离出来，并可行尺神经肘前移位术。

②内髁骨折少见。如为内髁骨折（即滑车部的骨折），其手术方法与本手术相同，但要注意恢复关节面的平整，彻底清除关节内积血，且必须用钢针固定。

术后处理

①术后即开始手指、手腕的伸屈活动，并逐渐练习握拳。

②3～5w后拔出钢针，去掉石膏托，改用三角巾固定，同时开始练习肘关节伸屈和前臂旋转活动，并采用物理疗法等。

③对合并血管、神经损伤者，术后应注意肢体远端血液循环及感觉、运动情况，如血循环不良，应及时给予适当处理。对神经损伤者，应给予维生素B₁、维生素B₆及维生素B₁₂等。

并发症及其预防

①Volkmanns缺血挛缩：发病常与处理不当有关。出血和组织肿胀可使筋膜间室压力升高，外固定包扎过紧和曲肘角度太大使间室容积减小或无法扩张是诱发本病的重要因素。一旦诊断明确，应紧急处理。早期:应争取时间改善患肢血运，尽早去除外固定物或敷料。适当伸直屈曲的关节，不用考虑骨折对位。如仍不能改善血运时则应即刻行减压及探查手术（应力争在本症发生6～8h内施行）。晚期以手术治疗为主，应根据损害时间、范围和程度而定。待畸形稳定后（至少半年至一年后），可行矫形及功能重建手术。

②肘内翻：尺偏型骨折发生率高达50%。由于内侧皮质压缩和末断骨膜的牵拉，闭合整复很难恢复正常对线。其次，悬吊式石膏外固定或牵引治疗均不能防止远骨折段内倾和旋转移位。再有，骨折愈合过程成骨能力不平衡，内侧骨痂多，连接早；外侧情况相反，内、外侧愈合速度悬殊使远段内倾进一步加大。预防措施：

a.闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，伸展尺偏型骨折应固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位。

b.通过手法过度复位骨折使内侧骨膜断裂，消除不利复位因素。

c.骨折复位7～10d换伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同时手法矫正远段内倾。

d.不稳定骨折或肢肿严重不容许锐角屈肘固定者，骨折复位后应经皮穿针固定，否则牵引治疗。

e.切开复位务必恢复骨折正常对线，提携角宁可过矫，莫取不足。内固定要稳固可靠。