尺桡骨干骨折内固定术

7　尺桡骨干骨折内固定术

适应证　尺、桡骨干双骨折，用手法复位失败或复位后不稳定者；一骨或双骨多段骨折，移位严重者；骨折不愈合或畸形愈合影响功能者。

术前准备　除一般准备外，如需进行植骨，还应准备髂部皮肤。

麻醉方式　采用臂丛麻醉或全麻。

体位　取仰卧位，患肢置于胸前或外展于侧台上。

手术步骤　于臂部扎好充气性止血带。

①尺骨骨折部的切口与显露：以尺骨骨折部为中心，在前臂背尺侧切口线上，做一长约6cm的切口。切开皮肤、皮下组织，牵开两侧肌肉，清除积血，以显露尺骨骨折部。

②尺骨骨折的复位与内固定：显露尺骨骨折端后，以骨撬向两侧牵开软组织，牵引前臂，同时以骨膜剥离器撬动骨折端，使骨折正确复位。然后屈曲肘关节，于尺骨鹰嘴部再做一小的纵切口，长约1.5cm，深达肱三头肌腱的附着部，沿切口方向切开该处腱膜与骨膜，显露尺骨鹰嘴。于鹰嘴凸面中点，用手摇钻将粗斯氏钢针按尺骨纵轴方向钻入上折段的骨髓腔中（或用骨锤打入），待针尖露于骨折端外约0.5cm时（图10-7-1），将骨折端正确对位，再将斯氏钢针钻入下折段中，针尾留在皮外1～2cm。

图10-7-1

若为尺骨上1/3段横折，也可用“V”形髓内针做内固定。即将已选好的“V”形髓内针的背嵴侧朝向尺骨背缘，自近侧骨折端逆行打入髓腔，经鹰嘴部穿出，于该处做一小的皮肤切口，继续逆行锤打髓内针，直至针尖侧露于骨折端外少许时，将骨折正确复位。再将髓内针顺行打入下折段的髓腔中。也可用三角形髓内针做内固定。尺骨骨折固定牢固后，暂用生理盐水纱布保护切口，再进行桡骨骨折内固定术。

③桡骨骨折部的切口与显露：以桡骨骨折部为中心，在前臂背桡侧的切口线上，做一长约8cm的切口。切开皮肤、皮下组织，牵开两侧肌肉，清除积血，以显露桡骨骨折部。

④桡骨骨折的复位与内固定：对桡骨骨折的复位，不仅需用牵引、撬动的方法，而且根据骨折部位的不同，复位时前臂的位置也很重要。首先应将肘关节屈曲，以松弛肌肉，便于复位。此外，对桡骨上1/3骨折，即相当于旋前圆肌止点以上的骨折，还应将前臂摆在旋后位；中1/3或下1/3骨折，应将前臂摆在中间位，使骨间膜张力平衡。这样，才能消除因肌肉牵拉所致的骨折段的旋转变位，有利于复位和固定。按上述方法进行操作后，若复位仍有困难，应从尺骨手术切口检查尺骨骨折端是否因桡骨手术操作而发生变位，如有变位可重新将其复位并用持骨器保持骨折于良好位置，然后再把桡骨骨折正确复位。将已备好的4孔钢板弯成一定弧度，使其完全符合骨折部的生理弯曲。一般将钢板放于桡骨骨折部的外侧面。钢板的中点要与骨折线对齐，用螺丝钉做内固定（图10-7-2）。

图10-7-2

⑤缝合切口与外固定:松开止血带，彻底止血。用生理盐水冲洗切口。按层缝合前臂的两处切口及鹰嘴部的小切口。用功能位臂部石膏托固定。

手术技巧及特别提示

①若尺、桡骨均为斜折，尺骨不易用髓内针固定时，可将尺、桡骨均用4孔钢板做内固定，但要将钢板固定在尺骨的内侧面、桡骨的外侧面（图10-7-3），螺丝钉以恰好穿过对侧皮质为宜，如过长，将影响前臂旋转。如为尺、桡骨多段骨折，或桡骨多段、尺骨单一骨折，则两骨均可用髓内针固定。尺骨髓内针固定的具体步骤同前，而桡骨髓内针固定是先做切口显露桡骨骨折部，再于桡骨远端背面相当于桡骨茎突部，做约4cm长的纵切口。在桡侧腕长、短伸肌与拇长展肌、拇短伸肌之间进入。将拇长展肌膜和拇短伸肌牵向桡侧；桡侧腕长、短伸肌腱及拇长伸肌腱牵向尺侧。在桡骨茎突近侧约2cm处，用带有细钻头的手摇钻，斜向内上方与桡骨干约呈20°角钻一骨孔，深达骨髓腔（图10-7-4）。然后把桡骨的各骨折段复位，将直径2～2.5mm的克氏钢针，用手摇钻钻入各骨折段的髓腔中去，针尾留在皮外1～2cm（图10-7-5）

图10-7-3

图10-7-4

图10-7-5

②尺、桡骨干双骨折内固定术，多采用两个切口以显露骨折部，一般不宜通过一个切口进行手术。这样手术操作方便，且可防止骨间软组织的破损、机化或骨化，从而避免影响前臂旋转功能。但当尺、桡骨的骨折线在同一水平或相距在1.5cm以内时，也可用一个切口，尤其当尺骨用髓内针固定，骨折部不需做广泛显露时，更为合适。采用一个切口时，切口的位置应在前臂的背侧，上自桡骨头下至尺骨茎突的斜行连线上，切口的长度应根据手术的需要而定。切开深筋膜后应由肌间隙进入各自的骨折部。如显露桡骨中、上1/3交界处或其附近的骨折时，应由桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间进入，而显露尺骨即由尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间进入。这样，切口虽只为一个，但通达骨折部的内部途径却不相同，因而可避免损伤两骨间的肌肉或骨间膜。无论用一个或两个切口，都要注意不可使两骨的骨折端直接相通，不可损伤或切除骨间膜，要彻底清除两骨间的血肿、游离的小骨片和撕裂的骨膜，以免发生两骨间的机化、粘连或交叉愈合，影响前臂的旋转功能。

③为恢复前臂旋转功能，必须对桡骨骨折的复位予以充分注意，必须使桡骨骨折段没有任何旋转，以恢复其原有的生理弯曲。骨折复位的正确与否，常可根据骨折面齿状线对位情况而定。但在陈旧性骨折，齿状线已变为不清或消失，这时可按桡骨的外部标志，如骨蜡、骨棱以及骨面等进行对位。

④桡骨为凸向桡侧的弧形骨。由于自茎突部穿针，针的方向与桡骨轴线呈20°角。故针的作用力量，系由下外至上内，且穿针部位距骨折线往往较远，因而易致桡骨内缘向尺侧裂开，以致破坏了桡骨的生理弯曲。此外，由于裂开又相对地增加了桡骨的长度，因而尺骨骨折端也随之分离（图10-7-6）。

图10-7-6

⑤如骨折合并桡尺近侧或远侧关节脱位，应先处理脱位，然后进行骨折内固定。对合并桡尺近侧关节脱位的，处理的方法与尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位的手术相同，而合并桡尺远侧关节脱位者，应于手术开始前，先手法复位，然后再行内固定术。对陈旧性尺桡骨干双骨折，合并桡尺近、远侧关节脱位者，手术时应先做桡骨头切除或尺骨远端切除术。

⑥对陈旧性骨折、骨折不愈合或成人的骨折，为了加快愈合应同时予以植骨。把从髂骨取来的松质骨修成薄片或细条，放在骨折部的掌、背及外侧面，不可放在骨间膜侧，以免形成骨痂或骨桥，影响前臂旋转功能。

⑦手术时不可损伤桡神经的分支。若显露桡骨上1/3骨折，在其切口中不可损伤桡神经深支。

术后处理

①术后当日即开始手指伸屈活动，并逐步练习握拳活动。

②切口愈合后，去掉石膏托，改用臂部石膏或小夹板外固定。外固定一般须待骨折愈合后方可去掉。髓内针也应在骨折愈合后取出。

③去掉外固定后，要逐步练习肘、腕关节的伸屈和前臂的旋转活动。

并发症及其预防

①迟延愈合或不愈合：为了避免发生上述现象，可在靠近骨折处进行穿针。即由骨折部远侧或近侧，距骨折线4～5cm处，斜行向上或向下穿针，以固定桡骨骨折（图10-7-7）。

图10-7-7

②桡神经损伤。桡神经深支斜过桡骨头、颈部，向下不久即穿入旋后肌达前臂浅、深两层肌肉之间。为了避免桡神经深支被损伤，应将旋后肌紧靠尺骨切断或于骨膜下剥开，把旋后肌连同桡神经深支一起轻轻牵向外侧。在桡骨茎突部穿针时，要注意勿损伤桡神经浅支。该支较细，位于深筋膜下，应仔细切开深筋膜并注意分离，予以保护。