指骨骨折内固定术

9　掌骨骨折、指骨骨折内固定术

适应证　掌、指骨闭合性骨折经手法复位失败者，开放性骨折或伴有皮肤缺损和肌腱损伤而需修补者，骨折畸形愈合影响功能者均适于做钢针内固定术。

术前准备

①摄正、斜位X线照片，以了解骨折的部位及类型。

②预先备好直径1～1.5mm的克氏钢针数根及手指托架。

麻醉方式　采用局麻、腕上神经或臂丛神经阻滞麻醉。

体位　仰卧位，患臂外展置于侧台上。

手术步骤

（1）掌骨骨折钢针内固定术

①在手背侧骨折部做长约2cm的切口。如为开放性骨折可按创口形状向纵行延长，以显露骨折端。切开皮肤、皮下组织，将手背静脉向侧方牵开，再切开深筋膜并牵开指伸肌腱，即可达骨折部（图10-9-1）。

图10-9-1

②清除积血，显露骨折端。将克氏钢针固定在手摇钻上，先插入掌骨远侧折段的髓腔中，再向着桡侧和掌侧的方向，斜行钻入。为了避免损伤近节指骨的关节面，可将掌指关节屈曲90°，将钢针由指蹼处穿出皮肤，再继续向前推进，当针尾已接近骨折断端时，将手摇钻取下，用骨锤敲击针尾使其与折端平齐。此时将骨折复位，再将钢针的远端用手摇钻，由远侧折段钻入近侧折段，并从掌骨基底的背尺侧及皮肤穿出，直到使钢针退回到掌骨头关节面下为止（图10-9-2～图10-9-4）。此时掌指关节即可自由伸屈活动。咬掉钢针的多余部分，并将残端弯成钩状埋于皮下。然后逐层缝合切口。

图10-9-2

图10-9-3

图10-9-4

（2）指骨骨折钢针内固定术

①对第一、二指节骨骨折可用双钢针交叉固定。对末指节骨骨折则可用单钢针由指尖直接钻入固定。将伤指放在手指托架上（图10-9-5）。

图10-9-5

②在手指背侧骨折处做“L”形切口。切开皮肤、皮下组织，牵开伸肌束以显露骨折部。将备好的钢针固定在手摇钻上，插入远侧折段的髓腔内，向着指骨远端内侧的方向钻入，并由远端内侧的骨皮质和皮肤穿出。再用另一根钢针以同样的方法，从指骨远端的外侧穿出。取下手摇钻，用骨锤敲击针尾使其平齐于骨折端，此时将骨折复位。再调转方向将钢针钻入近侧折段，于指骨的基底部穿出，勿损伤关节面，然后咬掉钢针远侧的多余部分，将近端弯成钩状埋于皮下（图10-9-6～图10-9-8）。缝合切口。

图10-9-6

图10-9-7

图10-9-8

手术技巧及特别提示

①掌骨骨折除前述的逆行穿针法固定外，也可用顺行穿针法固定（图10-9-9）。

图10-9-9

②做掌骨骨折内固定时，贯穿钢针的方向要准确，必须使钢针由掌骨头关节面的掌、桡侧1/4的边缘部穿出，这样穿回的钢针也能准确地从掌骨基底部的背、尺侧穿出，从而避免损伤掌指和掌腕关节的软骨面。贯穿钢针要一次成功，反复多次穿针会使髓腔的针道扩大，而致钢针固定不牢。

③为了顺利地向回穿针，可将针尾咬成斜面。

④如为掌骨颈部或指骨头近处骨折，可由掌骨头或指骨头的侧方经髓腔贯穿骨折线固定（图10-9-10）。

图10-9-10

针尾留于皮外，用凡士林纱布包扎。

术后处理

①如钢针固定较牢，一般不需做外固定。术后3d即可开始练习掌、指关节活动。

②术后4～6w摄X线照片，如骨折已愈合，即可拔出钢针。

并发症及其预防　术后应用抗生素防治感染。如有轻度感染，可于腕上用0.25%普鲁卡因封闭。如有积液或积脓时，可拆除部分缝线，但不必取出钢针，当控制感染后，骨折仍可能愈合。