慢性化脓性骨髓炎病灶清除术

2　慢性化脓性骨髓炎病灶清除术

适应证

①由急性骨髓炎转变而来的慢性骨髓炎，一般在急性期后4～6个月，于X线照片上见到明显死骨分离时，应行手术治疗。如死骨较大，手术应在新骨增生形成坚固骨壳时进行，否则容易发生病理性骨折。

②开放性骨折包括火器伤所引起的慢性骨髓炎，骨折处已愈合坚固，但仍有死骨和经久不愈的窦道者。

术前准备　除一般准备外，还有以下几项：

①摄X线照片，明确病变部位和范围，死骨的大小、数目及其分离情况，新骨增生是否坚固等，以确定手术时机、入路和方法。

②改善全身情况，对全身消耗性贫血者，最好在术前给予少量多次输血，待情况好转后，再行手术。

③对开放性包括火器性损伤所致的慢性骨髓炎，术前1d应注射破伤风抗毒素血清1500单位，已用过破伤风类毒素者，应再重复1次。

④如条件允许，术前应做脓液的细菌培养及抗生素敏感试验，以便选用有效的抗生素。

⑤如发生关节挛缩畸形者，术前应用皮肤牵引，使挛缩得到改善或纠正。

麻醉方式　上肢用臂丛麻醉，下肢用腰麻或硬膜外麻醉。

体位　根据病变部位，采取仰卧位或侧卧位。

手术步骤　（以股骨下端慢性骨髓炎为例）

①切口与显露：由于术中出血较多，手术时需用止血带。先用无菌棉球清拭窦道口的脓液，并以碘酒、酒精进行皮肤消毒，然后用探针探查窦道的方向和深度，以窦道为中心按肢体纵轴绕窦道外口做梭形切口（图12-2-1）。切除窦道及其周围的瘢痕组织（图12-2-2），尽可能沿肌间隔进行分离，或切开肌肉达到病灶部位。向两侧牵开软组织，纵行切开骨膜并稍做剥离，充分显露骨窦道周围的骨质，以达到下一步切骨开窗的需要范围。

图12-2-1

图12-2-2

②切骨开窗：用咬骨钳或骨刀咬除或切除骨窦道周围的新生硬化骨（图12-2-3），充分显露骨腔，彻底清除死骨，如有异物或弹片也应取出。用刮匙刮除骨腔内炎性肉芽组织，并将骨腔修成碟形，即口大底小的骨腔（图12-2-4），以利引流。

图12-2-3

图12-2-4

③处理骨腔与缝合切口：用生理盐水冲洗创腔。以温热生理盐水纱布压迫骨腔及创面，待松开止血带后，继续压迫3～5min，大都可以止血，必要时可用电灼或结扎进行止血。止血后向骨腔内放青霉素40～80万单位、链霉素0.5～1g。如骨腔不大，且皮肤能够缝合者，可将带有侧孔的两根塑料管留置于骨腔内，另一端经切口引出皮外，以备滴注与引流用。缝合皮下组织及皮肤，用皮肤缝线结扎固定塑料管。一般术后不用外固定。

如骨腔较大，可于其附近切取带有近侧蒂的肌肉瓣，将其填塞于骨腔中，并将其缝合固定于骨腔周围的骨膜或附近的软组织上（图12-2-5），按层缝合切口。包扎后用石膏托行外固定，以免肌肉瓣脱出于骨腔之外和防止发生病理性骨折。如皮肤缺损较大或经减张切开也难以缝合者，则不做肌肉瓣填塞，可向骨腔内松松填以凡士林纱布，将切口两端缝合，使纱布由中间部露于皮外，然后包扎切口并用封闭石膏固定。

图12-2-5

手术技巧及特别提示

①有时皮肤窦道较多，应沿主要窦道做切口进行手术。其他非主要窦道不必切除，可用刮匙彻底搔刮，术后常自行愈合。为了区别主要窦道和非主要窦道，除注意主要窦道较大、分泌物较多和经久不愈等情况外，在做切口前用探针探查时，还可见主要窦道多与骨窦道或死骨接近且直接相通。

②由于慢性炎症的侵袭，窦道周围的皮肤已形成大块瘢痕，附近的肌肉也呈水肿或瘢痕粘连状态，主要神经、血管可被粘连牵拉移位或被瘢痕组织所包埋。因此，在分离或切开软组织及瘢痕时，除必须注意主要神经、血管的体表投影和可能被牵拉移位等情况外，还应尽可能先用止血钳仔细地进行分离，待分离出神经、大血管并对其加以保护后，再逐层切开瘢痕或粘连。此外，在达到骨质后，如需扩大显露范围，应在骨膜下进行剥离。

③在切骨开窗时，要注意不可切除过多的骨质，开窗的宽度最多不应超过该处骨骼周径的1/3，以免发生病理性骨折。此外，为了避免用骨刀切骨时发生骨折，一般多使用咬骨钳咬除骨质，或先在预定切骨处钻成多个骨孔，然后再沿骨孔用骨刀进行切骨（图12-2-6）。一旦发生骨折，术后应行石膏外固定。

图12-2-6

④如为股骨下端骨髓炎，病变已侵及膝关节，手术同时也应加以处理。即将切口向下方延伸，同时切开关节囊，予以处理。如原手术切口位于大腿内侧，则向下沿髌骨内缘的内侧1～2cm切到髌韧带止点水平，切开关节囊，使膝关节屈曲将髌骨拉向外侧，清除关节内脓液及炎性肉芽组织，如关节面软骨已浮动，应予以切除，用刮匙刮除坏死的骨质。然后用生理盐水彻底冲洗关节腔，放置引流管，逐层缝合切口。

⑤切取肌肉瓣时，要使肌肉瓣的宽窄、厚薄、长短合适。这样，既能填满骨腔，又能保持肌肉瓣的良好血液循环。如肌肉瓣过短、过窄，不但不易牵至骨腔，而且由于过度牵拉可影响血循环，甚至造成肌肉瓣坏死，如肌肉瓣过宽、过长，将影响提供肌肉瓣的肌肉功能，一般由肌肉上切取肌肉瓣时，其宽度不得超过该肌的1/2，其长度不得超过15cm。

术后处理

①术后将患肢抬高，以利循环，防止水肿。并注意观察末梢循环、感觉、运动等情况。

放置塑料管的，应于术后每日用抗生素溶液滴注或进行冲洗、引流，其用量和方法同急性骨髓炎。创口内填塞凡士林纱布者，可于术后5～7d换药，以后隔1～2d换药1次，直至愈合。

②采用肌肉瓣填塞者，如发现局部有感染现象时，可拆除部分或全部缝线，敞开创口引出脓液，如肌肉瓣发生坏死，应将其坏死部分剪除，向余下的残腔内填以凡士林纱布，待生长肉芽后常可逐渐愈合。如不愈合可行植皮术。石膏托固定日期一般为3w。经3w的观察，若无感染或肌肉瓣未坏死，可主动练习患肢活动并逐渐开始步行。

并发症及其预防　骨腔发生积血、化脓：填塞肌肉瓣时，不得使其旋转，以防影响血液循环，且必须填满骨腔，如一个肌肉瓣不够时，可从另一肌肉上切取第二个肌肉瓣（近侧蒂或远侧蒂均可），以防残留的骨腔发生积血甚至化脓。只有填塞合适，才能使肌肉与腔壁之间建立良好的血液循环，并促进骨腔壁变性组织被吸收（图12-2-7，图12-2-8）。

图12-2-7

图12-2-8