骨筋膜室切开减压术

2　骨筋膜室切开减压术

适应证　肢体明显肿胀与疼痛；筋膜间隙张力大、压痛；组肌肉被动牵拉疼痛；有或无神经功能障碍体征；筋膜间隙测压在30mmHg以上。具有这些体征者，应行手术切开。对可疑是否切开减压者，宁可切开，并无不良后果。

术前准备　除一般准备外，无需特殊准备。

麻醉方式　局麻，亦可选用臂丛、硬膜外麻醉。手术操作忌用止血带。

手术步骤　（以下面两种术式为例）

（1）前臂掌侧骨筋膜室切开减压术

①切开筋膜减压应达肿胀肌组的全长，切开长度不够、减压不彻底是减压效果不好的主要原因。至于皮肤切口的长度则有两种意见，一种是行“S”形全长切口（图14-2-1），另一种是做几个间断小切口，也达全长，于小切口之间将筋膜全长切开。前者较为敞开，减压彻底；后者如皮肤肿胀严重，则减压肩可能不彻底，至腕上如组织肿胀严重、压力大者，应切至腕横韧带。

图14-2-1

②筋膜切开后，即见肌腹膨出于切口之外，观察肌肉的血运与颜色，逐渐红润好转。除伴有血管损伤者外，一般不探查深部组织。术前桡动脉搏动减弱者，术后脉搏迅速改善。

手术技巧及特别提示　如前臂掌背两侧筋膜间隙综合征病例，一般掌侧重于背侧，仅彻底切开掌侧筋膜，就可使掌背两侧筋膜间隙得到减压。尸体解剖发现，前臂尺侧筋膜间隔附着于尺骨近全长，将掌背两间区完全分开。而在桡侧则不然，仅在桡骨中1/3桡腕长、短伸肌之间，有6～8cm长附着于桡骨的筋膜间隔，在前臂上1/3肌腹丰满处，掌背肌组之间并无筋膜间隔，因此，当前臂掌侧皮肤与筋膜近全长一切开后，桡侧筋膜向背侧退缩，使背侧区筋膜间隙的容积加大而得到减压。

（2）小腿骨筋膜室切开减压术

①小腿筋膜切开术：可采用小腿双切口筋膜切开减压，如行小腿前外侧皮肤切口近小腿全长，可切开胫前筋膜间隙与外侧筋膜间隙两个间隙减压，即向前牵拉，可显出胫前外筋膜，将其近全长切开，再将皮切口向外侧牵拉，使膝浅神经留于筋膜原处，在外侧筋膜上做近全长切开（图14-2-2）。胫后浅深两个间区的减压，可通过胫骨内缘后侧的皮肤切口进行，在大隐静脉后切开皮肤近全长，在腓肠肌前缘处切开小腿筋膜，使胫后浅间隙减压（图14-2-3）。将腓肠比目鱼肌向后牵开，显出附着于胫骨内后缘的小腿深间区筋膜，将其全长切开，则使胫后深间隙得到减压。

图14-2-2

图14-2-3

②筋膜切开后，间隙内肌肉膨出，如有肌膜较肥厚仍约束肌腹不得减压者，可行肌膜切开。小腿筋膜间隙综合征如累及上述4个间隙，则4个间隙均应减压；若并非累及4个间隙，则仅切开受累间隙筋膜减压；在胫后浅、深筋膜间隙二者中，深间隙受累较浅间隙为多，单独浅间隙受累者极少，故深、浅间隙筋膜多同时切开减压。

术后处理　筋膜切开减压后的处理关系手术治疗的成败，甚为重要。必须指出，正确处理和切开时间的早晚即肌肉是否已经坏死是手术成败的决定因素。手术切开时机较早，切开后肌肉颜色迅速转红恢复血运者，应用大量无菌的大网眼纱布覆盖。筋膜间隙内肌肉等组织减压后，由于淋巴与静脉回流，渗出物很多，故需用大量无菌敷料。筋膜间隙切开减压是一个无菌手术，避免继发感染的主要方法是基本不换敷料，避免污染及尽早延期或二期缝合消灭伤口。因此在伤后3～4d之内，如敷料未曾湿透，则不需更换；如已湿透，则应在手术室条件下更换敷料。术后4d如肢体末端呈现皮肤皱纹等消肿现象，则应在手术室打开敷料检查，如已消退，可从切口两端开始延期缝合数针，拉拢皮肤（图14-2-4），中间伤口如前述处理。到7～8d时再打开敷料，视消肿情况，在两端做早期二期缝合，遗留中间不能缝合的部位，如表面肉芽新鲜，可立即行植皮，或待10～12d时再次缝合或植皮消灭创面。一般均可做到10d左右消灭创面，避免感染。由于切口中肉芽瘢痕不多，以后肌肉活动功能恢复都较满意。

图14-2-4

并发症及其预防

①筋膜切开的伤口感染：筋膜切开后发生感染的因素有二，一为更换敷料污染，二为存在坏死组织，发生感染。对于切开筋膜减压较晚的病例，深部肌肉已经坏死，只要表面肌肉未坏死，又未探查深部组织，则仍同上述早期切开的病例一样处理。如伤口已感染，则只有剪除其坏死肌肉组织，更换敷料，二期愈合。

②合并急性肾功能衰竭：此种并发症在单纯筋膜间隙综合征病例中并不多见。