如何正确地进行肾脏病的诊断

第一章　如何正确地进行肾脏病的诊断

诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。肾脏病是一常见病、多发病，部分患者由于疾病本身（如糖尿病肾病）或疾病性质（如肾小球硬化）不可避免地会发展到终末期尿毒症，任何合理的、恰当的治疗都可能顿挫病程，延缓肾功能衰竭，甚至部分病例可以治愈。因此，正确的诊断是治疗的关键。诊断（diagnosis）一词来源于希腊文，有“判断”、“鉴定”、“识别”的含义，诊断是一个思维和推理过程。我国著名内科学家方圻教授说，青年医生可能因为经验不足而误诊，资深专家仅凭经验（惯性思维）也会误诊。《临床误诊误治》杂志主编陈晓红也撰文写到，诊断最关键、最具有主导作用的因素是医生，除了经验，临床思维方式很重要，临床上85%的误诊是由首诊医生造成的，其中由思维偏差直接导致的误诊占75%。因此培养一个正确的思维方式非常重要，一般讲，在临床上往往抓住一个最重要的症状或体征，采用“瀑布分析法”或“分枝法”来进行诊断，在演绎过程当中，要权衡疾病与临床之间的天平，尽善尽美地用疾病来解释所有的临床。尽管如此，误诊仍不可避免。目前各种现代化的仪器和检测方法层出不穷，但它们都只是医生感官的延伸，不可能取代人的大脑思维和临床观察。《中国误诊文献数据库》对几十万份误诊病例的原因进行分析，得出下列结论：

对于任何一个肾脏病的诊断也是如此，其资料首先来源于病史和病程的演变，其次是有关的实验室检查和影像学检查，体征有时很少或缺如。近10余年来，各地普遍开展了肾穿刺病理检查，使我国的肾脏病诊断走出了延续几十年的临床诊断阶段。故在1992年的安徽黄山会议上，我国学者已经取消肾小球疾病中的临床分型，提倡病理诊断和分型。虽然病理诊断能明确绝大部分患者的诊断，但这一“金标准”的病理诊断同样受多种因素影响，如取材、制片技术、诊断水平、缺乏电镜等（见图1-1）。

图1-1　疾病演绎天平

说明：疾病1：患者临床表现与疾病应有表现相符，诊断成立

疾病2：患者临床表现少于疾病应有表现，不典型或诊断不成立

疾病3：患者临床表现多于疾病应有表现，诊断不成立

建立一个正确的诊断思路，不仅对临床诊断有重要价值，而且对选择必要的辅助检查也提供了导向。根据笔者多年的临床经验，总结出了两种诊断思路。

瀑布法：也被称为分枝法，是一个正序思路，根据临床上一个主要的症状或体征来“顺藤摸瓜”，主要适用于就诊时临床表现比较单一或某一症状比较突出、诊断方向不太明确的患者，临床医生理论和经验又不太丰富的初、中级人员，诊断过程中须对部分疾病进行排除，而最终建立一个诊断。如单纯血肌酐增高（见图1-2）。

图1-2　瀑布法诊断思路模式（示例）

假设法：是一个倒序思路，根据患者的症状和体征及辅助检查结果，首先假设一个或几个最可能的诊断，然后“对号入座”，是否符合该疾病的特点或诊断标准，主要适用于临床表现比较多或诊断方向比较明确者，也适用于临床综合征诊断明确而须除外继发性者（或病因诊断），要求临床医生的理论和经验都比较丰富，诊断过程中须对假设的疾病进行肯定或否定。如一血尿、蛋白尿、高血压患者（见图1-3）。

图1-3　假设法诊断思路模式（示例）

按照目前国内专家及美国K/DOQI的建议，任何一种肾脏疾病都要从四个角度进行诊断，即：临床诊断、病因诊断、病理诊断、功能诊断。如下列模式：

临床诊断：肾病综合征

病因诊断：狼疮性肾炎

病理诊断：膜型（V型，2003WHO）

功能诊断：Ⅱ期（K/DOQI）

第一步：临床诊断

一、是否是肾脏疾病？

（一）肾脏病的概念

见表1-1。

表1-1　肾脏病概念

（二）资料的来源

1．问诊（病史）

病史非常重要，但询问病史除按时间顺序外，避免“暗示”或“诱导”是问诊的技巧，同时还要分析患者所述的内容是否与主诉相关，要“去伪存真”，对有意义的症状或体征还要更详细的追问，如血尿，是否伴有腰痛？程度如何？有否放射？有无血块或血丝？颜色如何？出现血尿有无诱因？何时加重？等等。

2．查体（体征）

早期原发性肾脏病患者的体征比较少，除常见的浮肿、高血压、贫血外，其他体征主要见于系统性（继发性）疾病引起的肾脏损害或肾病本身引起的并发症，查体要详细系统，避免遗漏，包括视力、听力、皮下结节、红斑、牙齿、扁桃体等等。

3．实验室及影像学检查

这是诊断的关键，也是部分肾病患者诊断的唯一依据或线索。尿常规或尿自动分析是首选筛查实验，往往是发现肾脏病的第一线索。然后根据可能的疾病，有选择性地进行相关检查，来补充诊断依据或验证诊断。但对于任何一个结果都要客观地去分析，如一血尿患者，补体C3低，ANA（-），此时既不能诊断急性链球菌感染后肾炎，也不能完全排除狼疮性肾炎，要努力寻找其他诊断的肯定或否定依据。顺便强调一点，在临床上，确确实实地会发生化验误差，因此每一个检查结果要与临床相符才有可能被看作正确，甚至有实用派专家提出“三打二胜”（三次化验中，以二次结果相同者为正确）的检验原则（见图1-4）。

图1-4　实验室检查的逻辑思维

（三）肾脏病的常见症状、体征和辅助检查

肾脏病常见症状体征：浮肿、高血压、贫血、腰痛。

1．浮肿

浮肿是肾脏病的主要表现，但浮肿的部位常在面部尤其是眼睑和下肢，常常对称，除非严重低蛋白血症所致的浮肿随体位改变可引起非对称性浮肿（如侧卧时），肾病性浮肿常不会在短时间内自然消退，且浮肿时常伴有尿量减少，没有尿常规异常的肾性浮肿几乎罕见。

2．高血压

高血压是慢性肾脏病的常见表现，高血压既可引起肾脏病变，反过来肾脏病变又常引起高血压，二者互为因果。临床有些患者是以高血压为首诊，同时发现尿常规异常，此时要注意鉴别是肾性高血压还是高血压肾病，前者蛋白尿在高血压前或与高血压同时出现，而且尿蛋白量和尿红细胞较多，后者恰恰相反，蛋白尿多在高血压后5～10年出现，尿中蛋白和红细胞都较少，同时还多伴有夜尿增多等肾小管间质受损的表现。

3．贫血

肾脏病的贫血分为二种情况，一是与肾功能平行的贫血，一是与肾功能不平行的贫血。前者肾功能必须受损（失代偿），也就是肌酐清除率下降或血肌酐升高，可为原发肾脏病也可为继发肾脏病。后者肾功能正常时就发生贫血，或与肌酐水平不成比例，几乎为继发性肾脏病，如系统性红斑狼疮，多发性骨髓瘤。

4．腰痛

临床就诊者最多，但真正有肾脏病者却很少，肾脏病出现腰痛者可见于少数肾炎（尤其是IgA肾病）、返流性肾病、左肾静脉压迫综合征。外科病变如泌尿系结石、肿瘤、腰椎病变，妇科的附件炎等，但大部分不属于泌尿系统疾病。

5．尿常规

尿常规是发现肾脏疾病最简便、最实用的检查手段。有人认为：如果连续查3次晨起尿常规，尿比重＞1．016，无血尿、蛋白尿、糖尿，则基本可认为无肾脏病，但也并不绝对，个别患者可能表现为单纯的肌酐清除率下降或影像学异常。血尿是肾脏病最主要的临床表现，量的多少与病变程度无明显关系，但血尿增加或持续血尿尤其是肉眼血尿，往往提示病变活动。区分肾小球性/非肾小球性血尿，红细胞形态是最重要也是最简便的首选方法。蛋白尿是肾脏病的基本标志，病变的程度与量的多少无明显的相关性而与蛋白的分子量有关（即蛋白选择性），以中分子白蛋白为主的蛋白尿是肾小球性蛋白尿的特点，以β2-MG为主的小分子蛋白尿是小管-间质病变的特点。尿比重或尿禁水（8小时）渗透压是反映远端肾小管较敏感的指标，尤其是后者，而糖尿和氨基酸尿则是反映近端肾小管的功能，但更敏感和特异的是尿β2-MG（见图1-5）。

图1-5　肾脏病的辅助检查

6．肌酐清除率下降

个别患者尤其是老年人，逐渐出现肌酐清除率下降，可能不伴有任何其它异常，包括尿常规的改变，过去称为“老年肾”，现在认为是缺血性肾病，与老年肾动脉硬化有关。除此之外，肌酐清除率的下降往往同时伴有尿常规的改变或肾脏形态学的改变。

7．影像学异常

有些患者在早期可能仅仅有形态学的改变，如肾脏发育不良、囊肿性肾病（包括多囊肾、肾囊肿）、肾积水。这些可能是唯一的证据，但肾内科疾病的影像学异常不多见，在晚期可有肾脏大小（如萎缩）、皮质密度（因纤维化/水肿）的改变等。

8．ECT

ECT在肾脏病的诊断中具有一定的参考价值，尤其是在功能方面，与传统的肾图相比，不需要定位，它能比较准确的对血管相（a段）、分泌相（b段）、和排泄相（c段）进行分析，但它更主要的价值是准确地测定分肾功能（在泌尿外科更常用）和早期的肾功能测定。

9．肾脏病理

病理诊断是临床诊断的补充和延伸，以了解病变的范围、程度和性质，它都是在已经出现了肾脏病变的基础上，为明确诊断（如急性肾衰）寻找依据或进行病理分型（如肾病综合征），因为它是一个有创检查，所以用肾脏病理来确定有无肾脏病必须要有足够的肾穿刺指征，否则，采取此项检查要慎重。

（四）综合分析，提出初步诊断

这是一个思维演绎的过程，是对问诊、查体、辅助检查的一个综合。通过这个过程要对患者做出一个初步诊断。实际上，这一过程从一接触病人就开始了，如外貌、主诉、问诊。综合分析的基本方针是：顺藤摸瓜，对号入座。在此要做到二个基本原则：先常见病后少见病，先一元论后多元论。如一个反复浮肿的女性，多次化验尿常规正常，那么，她肯定不是肾性浮肿，而其他化验也正常，经详细询问病史，患者的浮肿发生在每次月经前，那么，该患可以诊断为经前期浮肿。再如根据患者的尿蛋白定量作为初步诊断的依据，实际上，临床综合征的诊断与尿蛋白的量非常密切，如尿蛋白定量为＜1g/24h，可初步诊断为隐匿性肾炎综合征，如尿蛋白定量为1～3．5g/24小时，可初步诊断为慢性肾炎综合征，如尿蛋白定量为＞3．5g/24小时，可初步诊断为肾病综合征。根据就诊时肾功能情况和动态变化结合病史，可大致能区别急性肾衰、慢性肾衰。如就诊时血肌酐为825μmol/L，次日上升到960μmol/L，则诊断为急性肾衰综合征（或A/C），如次日血肌酐没有明显变化（尤其是既往血肌酐就已经增高者），说明该患者是慢性病变，诊断为慢性肾衰综合征。

二、是肾小球性或肾小管-间质性或其他病变的定位诊断

在确定是肾脏病以后，根据各种检查结果，结合临床，大多能够明确定位诊断。其中血尿和蛋白尿意义最大。变形红细胞血尿和以白蛋白为主的蛋白尿是肾小球病变的特征。过去强调尿蛋白＞1g/d多为肾小球性，但笔者感觉许多尿蛋白＜1g/d者，不乏有许多患者也是肾小球病变甚至病理提示严重的改变。B超测定肾脏大小对定位诊断也有一定价值，出现双侧不对称性改变，基本上可除外肾小球病变。肾小管-间质性病变在急性多为肾功能和尿酶的改变，在慢性多为少量蛋白尿和低渗透压尿，夜尿多是其一个显著特点，还可伴有肾小管酸中毒、范可尼综合征等，后期出现慢性肾功能衰竭。肾血管主要指肾动脉和肾静脉，病变包括动脉硬化、血栓形成和栓塞、压迫（如胡桃夹现象）。临床表现范围较广，变异较大。可出现血尿、蛋白尿和肾功能衰竭（见图1-6、图1-7）。

图1-6　血尿、蛋白尿与肾脏定位

图1-7　肾脏大小改变的意义

第二步：病因诊断

这是诊断的关键。要结合患者的年龄、性别、既往史、临床表现、病情的演变等综合判断，要努力地去寻找任何一个有价值的信息。任何一个肾脏疾病都要积极地努力去寻找病因，也就是要除外继发因素，哪怕是尿路感染也要把病原搞清楚。当一时找不到原因时，可诊断原发性或特发性，但有些因表现不完全或检测手段不完善，不能明确病因者，在治疗的同时要动态观察，尤其是单纯血尿在临床上非常常见。在寻找病因方面，一定要牢记两个原则：①既往是否有其他疾病的病史，该病是否可以损伤肾脏？包括治疗该病的药物可否导致肾脏损害；②就诊时有无肾外（全身）表现？是否与现有肾病相关？如一60岁男性冠心病患者，表现为慢性肾功能衰竭伴有明显的小管-间质损害，追问病史，长期服用“冠心苏合丸”，则应考虑慢性马兜铃酸肾病的可能。再如，一40岁女性，临床诊断肾病综合征，同时（或既往）有关节痛、脱发、贫血，则应想到系统性红斑狼疮，再做ANA等有关检查，以明确病因。病因诊断有时很困难，甚至做了病理也亦然，当患者有肾外症状，尤其是肾外症状与肾脏本身的病变有相关性时，要引起高度重视，即使没有找到相关依据，也不要轻易诊断原发或继发，应跟踪观察。如一生育期女性，尿蛋白（＋＋＋），轻度贫血，此时既不能诊断系统性红斑狼疮也不能单独诊断肾炎和贫血，应查肾功能、免疫学甚至肾穿刺病理。虽然有些患者伴有可导致肾脏受损的背景疾病，但二者之间可能需要一个时间的过程。再如一2年糖尿病史患者，尿蛋白（＋＋＋），是糖尿病肾病？还是糖尿病合并肾炎？此时不仅要看尿常规中的红细胞数量，而且一定还要查看眼底，必要时肾穿刺病理检查（见图1-8）。

图1-8　继发性肾脏病的诊断思路

第三步：病理诊断

病理检查不仅能够明确诊断和分型，判断病变的活动度，而且对治疗方案的选择和判断预后均有重要意义，根据肾脏病理，可能对原临床诊断进行修正，对原治疗进行更改。如肾穿刺前诊断为原发性肾病综合征，肾穿刺后诊断为肾淀粉样变。况且，某些疾病必需依靠病理方能明确诊断，如IgA肾病，乙肝病毒相关性肾炎，肾小管坏死等。尽管病理检查是诊断的“金”指标，但是，如果病理离开了临床，则很容易造成错误的诊断，所以，一个好的临床医师同时也是一个好的病理医师。此外，临床上也并不是每一位患者都需要进行肾穿刺病理检查，如初诊为急性链球菌感染后肾炎（不伴有持续性肾功能改变或大量蛋白尿者）、已经明确病因的急性肾小管坏死等，故应严格掌握适应症（见图1-9、图1-10）。

目前的肾脏病诊断主要分为临床诊断和病理诊断，尽管两者之间有着严重的交叉性，但两者之间仍有一定的规律可寻。由于肾脏病具有临床表现和病理改变的多样性，即某一肾脏病可表现为众多的临床症状（或综合征），又可表现为不同的病理类型，反之，某一临床表现或病理类型又可能是不同的疾病引起，如狼疮性肾炎（见图1-11）。

图1-9　临床与病理的关系

图1-10　病理与临床的关系

图1-11　临床与病理的交叉性

第四步：功能诊断

表1-2　中国和美国肾功能分期对照

目前我国关于肾功能的分期主要有二种。一个是我国1992年的全国肾病会议（黄山）制定的4期分类法，一个是美国K/DOQI的5期分类法，两者都可使用，但需要注明。美国采用的指标为内生肌酐清除率，对化验方法和采纳的计算公式做了明确的规定。我国仍然使用内生肌酐清除率和血肌酐做为分期标准，但对化验方法和采纳的计算公式没有做明确的规定。血尿素氮因受多种因素（饮食、血容量）影响，已经不再做为肾功能分期的指标。

表1-3　肾脏疾病的诊断流程

附录：

历次肾小球疾病分类