肾穿刺活检术

第一节　肾穿刺活检术

一、肾穿刺病理检查的适应症

（一）隐匿性肾炎

可不做，尤其是表现为单纯性血尿，且RBC＜10/Hp时。但在下列情况时可考虑肾穿刺活检：

1．如果表现为血尿与蛋白尿并存，或尿蛋白＞0．5g/d，诊断不清时，为选择治疗、评价预后可以做病理检查。

2．如果将隐匿性肾炎做为一个综合征看待，则可能是某些继发性肾病的主要表现或早期表现，如薄基底膜肾病、遗传性肾炎，因此对于表现为隐匿性肾炎又不能除外继发性肾小球病时，可考虑肾穿刺活检。

3．血尿确为肾小球性而又有家族史者。

（二）急性肾炎

表现典型者不做。但出现下列4种情况之一以上者要做病理检查：

1．少尿1周以上，Ccr进行性下降

2．表现为肾病综合征者

3．病程在8周后无好转趋势

4．表现为不典型的急性肾炎

（三）慢性肾炎

可常规进行，除能明确病理类型外，还能提供某些继发性肾脏病的线索，如血管炎、狼疮性肾炎、多发性骨髓瘤、肾淀粉样变、轻链沉积病等。

（四）肾病综合征

做为常规检查，以明确病理类型，选择治疗方案。尤其是合并以下情况时：

1．不能排除继发性者

2．中、老年人

3．伴有肾炎综合征时

4．单纯肾病综合征，但激素依赖或抵抗

5．出现急性肾功能损害

（五）急性肾功能不全

1．临床符合肾小管坏死，但少尿期＞2周

2．怀疑过敏性间质性肾炎但临床诊断条件不充分者

3．临床怀疑急进性肾炎应尽早穿刺

4．产后肾功能衰竭

5．其它原因不明的急性肾衰

（六）慢性肾衰

一直存在争议，对病因明确的不再肾穿。参考南京军区总院黎磊石院士报道，认为在双肾不缩小的前提下，出现下列情况时可在充分准备的前提下，由有经验的医生进行。

1．肾脏不小甚至增大，尤其是伴有肾功能快速进展时

2．大量蛋白尿和血尿（即有活动性指征）

3．临床有多系统损害但不能用肾功能不全来解释

（七）结缔组织病肾损害

不论是系统性红斑狼疮，还是硬皮病、混合性结缔组织病、干燥综合征等都要求常规检查，尤其是狼疮性肾炎伴有临床活动性指标时。主要是进行病理分类。

（八）糖尿病肾病

典型者不做肾穿刺。但存在下列4种情况之一者需进行肾穿刺：

1．糖尿病病史＜5～10年而出现蛋白尿，尤其是无糖尿病眼底病变（主要指微血管瘤）者

2．明显血尿（主要指＞10/Hp，且一定要确认为肾小球性血尿）

3．急性肾功能衰竭

4．无大量蛋白尿史，就出现慢性肾衰（越期肾衰）

（九）紫癜性肾炎

尽管临床诊断明确，但为明确病理类型或分型、选择治疗方案，常需要肾穿刺活检。

（十）移植肾

1．移植后出现急性肾功能衰竭

2．术后出现持续型蛋白尿

3．术后肾功能改变，是感染/排异原因不清者

4．发生严重排异是继续治疗还是手术切除不能判定时

（十一）其它

临床怀疑继发性或遗传性肾脏病而又不能确诊者，或临床已确诊但病理分析对指导治疗有重要意义时。

（十二）重复肾活检

1．重症肾小球病

2．肾病综合征对激素治疗无效或敏感变为不敏感

3．狼疮性肾炎

二、肾穿刺手术

（一）术前准备

要严格掌握肾穿刺指征和术前谈话制度并签定协议书，这是非常重要的环节。还要了解患者的病情、临床诊断和主要的化验结果尤其是有关出凝血和肾功能的情况。必须在术前测量血压，使血压控制在＜140/90mmHg，这是减少出血的最重要措施。如Scr＞445μmmol/L应先行透析并在12～24小时内肾穿，术后3天不透析，否则应无肝素透析。至于术前是否常规应用止血剂观点不一。立止血（蛇毒血凝酶）是一高纯度蛇毒止血剂，作用迅速（肌注20～30min，静注5～10min）、止血效果好（含有类凝血酶和类凝血活酶二种有效成分），只在出血部位起作用的选择性止血药物。

（二）穿刺种类

由于全（半）自动穿刺针和穿刺架的出现，已经使肾穿刺的成功率明显提高和并发症显著下降，因此，肾穿刺已经成为一个安全、可靠的介入诊断方法。临床根据有无穿刺架又分为B超引导（仅定位）和B超导向（有穿刺架）二种，但二种方法的定位和穿刺操作过程基本相同。穿刺针分为多种，可根据需要选择切割槽的长短（多为2cm，也有可调节1cm/2cm的），以及针的直径（将影响标本的直径），成人多选用16G。

（三）B超定位

是成功完成肾穿刺的关键，直接影响到标本的质量。常规选择右肾下极（右肾因有肝脏故位置相对偏下，穿刺容易）做为穿刺点。采用“十字”定位法，首先纵切，寻找肾脏下极，然后探头向左侧旋转90°，改成横切，确定位置的高低和是否偏左或偏右，并嘱患者适当吸气，以下极偏外为最佳穿刺点。穿刺者（尤其是B超引导时）要与B超医师共同定位，还要注意探头的角度（即穿刺方向）、皮肤到包膜的深度（实际进针深度＝B超探测深度×1．3～1．4）、患者的呼吸深度。如果特殊情况下，不具备B超的条件，也可采用经验定位，也是采用“十字”法，即脊柱旁开6．7～7．5cm（根据胖瘦情况）划一竖线，右肋下1指（1．5cm～2．5cm）沿肋骨走行划一斜线，其交叉点即为（见图3-1）。

图3-1　肾脏穿刺点的B超定位方法

（四）穿刺方法

B超导向法可直接在穿刺架上操作，沿引导线进针，并可直观进针的情况，快速而简洁。B超引导法（包括经验定位法）则主张先用腰穿针探测，有经验者也可直接用肾穿针。病人取俯卧位，腹部垫一10cm高的枕头，常规消毒皮肤铺洞巾（洞要求大一点，因有探头操作），2%利多卡因局麻后，在穿刺点用尖的刀片，做一小十字切口（只要穿刺针能顺利进入不夹针即可）。持穿刺针依次进入皮肤、皮下组织、肌肉群、肾筋膜（此时常有落空感）、脂肪囊、肾纤维膜（肾包膜）。当针进入到肾脂肪囊后，可看到针会随着呼吸上下摆动，然后让患者适当吸气后屏气，再进针到包膜（因针的前5mm为实体，无槽），此时，针摆变大，再次让患者屏气，左手固定好针的角度，右手迅速按下弹簧键（注意！在此过程中切忌双手有上提针或下压针的动作，以免使针移动位置，造成穿刺过浅或过深）并拔出穿刺针，穿刺点用力压迫至少3分钟，以利止血。将切割下的肾脏组织，放在湿盐水纱布上交给病理医师做标本的进一步处理。此过程根据穿刺肾小球的多少和临床需要，可重复2～3次，但最多不宜超过4次，尤其是伴有高血压和血肌酐高者，以免增加出血的发生率。

（五）术后观察

肾穿刺后尽量减少搬动，并绝对卧床4～6小时，并注意观察血压、血尿和疼痛情况，如无禁忌鼓励多饮水。4小时后，如无剧烈疼痛和肉眼血尿，可在床上轻微活动（如翻身），直到24小时方可下床，但仍须节制，一周后才能恢复正常活动。术后应常规给予抗生素和止血药3天，但作者也有术后不给止血药也未增加出血比例的体会。

三、肾活检并发症

由于目前肾穿刺大都在B超导向或定位下进行，同时又基本上采用穿刺枪进行穿刺，使得肾穿刺的成功率至少达到95%以上，而并发症下降到10%左右，主要为肉眼血尿和肾周血肿。

（一）血尿

1．镜下血尿

几乎占100%。目前并不被认为是术后并发症而是术后组织创伤的正常反应，通常在1～3天内消失，不需要特殊处理。其鉴别主要视尿中红细胞总数及变形比例与术前相比，肾穿刺造成的血尿其红细胞形态为均一型。

2．肉眼血尿

依穿刺方法不同发生率也不一样，一般在5%左右。往往与穿刺过深进入肾髓质有关。80%在3天内消失，早期除要延长卧床时间外，还要多饮水、服用碳酸氢钠，如效果差或伴有血块，可给予垂体后叶素持续静点。最后仍无效时，可给予包括栓塞止血、部分肾切除等外科治疗。

（二）肾周围血肿

发生率很高，术后经CT或MRI证实可达48%～85%。因有肾包膜的缓冲，故出血量一般不会太大。较大血肿的原因可能与术前血压控制不良、使用抗凝剂（如肝素、潘生丁、阿司匹林等）、术后未严格卧床（如下床大小便）有关。

1．无症状小血肿

占50%以上，无症状，1～2周吸收，不做处理。

2．有症状血肿

约5%，其临床症状主要为剧烈的腹痛或腰痛，发生在术后4～6小时以内，但延迟者也偶有发生，多在4周～12周左右才能完全吸收。发生血肿后，要严格卧床休息，除对症处理外一般不需要特殊治疗，可适当给予止血药和抗生素。若出现血压下降，可给予输血，如再无效，则需手术止血。

（三）动-静脉瘘

有报导肾穿刺后做常规肾动脉造影其发生率为15～19%。原因为术前存在高血压、肾小球硬化、肾间质纤维化及肾血管病变。

1．无临床症状者，占绝大多数，未引起更多的注意，无需治疗。

2．有症状者占0．5%，主要表现为肾区的血管杂音、严重的血尿、肾周血肿、顽固性高血压和心衰。95%的动-静脉瘘在3～30个月内自行闭合。治疗可采用自身血块、明胶海绵做血管栓塞。

（四）其它

已经非常少见。如误穿其它脏器、感染等。如患者不配合，也可能导致穿刺失败。极少情况下，还可能使穿出的标本没有肾小球或不能满足临床需要的肾小球数量，而影响诊断。