怎样才能做好病理诊断

第三节　怎样才能做好病理诊断

一、良好的穿刺病理标本

“千里之行始于足下”，一个符合临床要求的标本是做好病理诊断的开始，其中肾小球的数量最重要，其次是部位（如FSGS多在皮髓交界区开始）。所以穿刺的成功与否决定着病理标本的质量。

二、过硬的制片技术

肾脏病理的制片技术不同于普通病理，拥有技术过硬的技术员是开展肾脏病理的重要保证。因光镜是诊断的基础，所以对光镜的制片技术要求甚高。首先切片要薄（2～3μm）、展片要平，太薄不易着色，太厚细胞重叠不宜观察，其次要有多种常规染色，必要时要有特殊染色。常规染色包括HE、PASM、Masson、PAS，特殊染色因病而宜，如刚果红染色、苏丹Ⅲ染色。

三、仔细地观察

首先用低倍镜浏览全片，确定肾小球数量，大概了解病变的范围和程度。然后换用高倍镜再仔细观察病变部位的细微变化，确定是局灶/弥漫，还是节段/球性病变；再结合各种染色，确定是增生性/非增生性病变，定论前还要结合临床的其他实验室检查。

四、三镜互补的原则

三镜之间相辅相成，互相弥补各自的不足，如荧光不能反映病理变化的程度，光镜不能不能反映是哪种免疫复合物沉积和强度，而该二者又都不能反映肾小球的超微结构，如足突融合。因为荧光出片最早，操作简单，而且根据荧光的强度、Ig的种类、沉积的部位，对诊断有一个引导作用。光镜是诊断的依据，各种形态变化都来自于光镜。电镜并非所有病例都需要，但至少可以验证荧光和光镜的改变，但电镜更重要的作用是对遗传性疾病（如薄基底膜肾病、遗传性肾炎）、基底膜病变（如基底膜增厚、足突融合）、代谢性疾病（淀粉样变）的诊断和鉴别。

五、临床与病理相结合

临床与病理必须要有机地结合，病理离开临床仅仅是一个形态学改变，而临床离开病理也就不能展示形态学的改变。如IgA在系膜区沉积，病理只能诊断IgA肾病，但是由于何种原因引起，就必须从临床上去寻找病因的线索，如过敏性紫癜、肝硬化等。

尽管病理诊断一直被认为是结论性诊断，常作为诊断的金标准（Gold standard），但在这样的论断下，病理诊断的作用和准确性就会被无限夸大。实际上病理与其他医学检查技术一样，同样存在着一定的局限性，其原因主要为①疾病本身难以确诊；②送检标本或切片质量不高；③病理诊断的设备、方法具有一定的局限性；④诊断者的自身水平。因此病理诊断要力求客观，注意留有余地。病理诊断结论固然以确诊性诊断为主，但必须符合实际，除确诊性诊断外，病理诊断也常采用其他方式，如保留性诊断（考虑为疾病）、符合性诊断（结合临床符合疾病）、提示性诊断（可疑为疾病或不除外疾病）、描述性诊断等，实在难以作出结论时就采用无法诊断方式。总之，要坚持客观性，切忌盲目主观。