血尿的检测和分类

第一节　血尿的检测和分类

一、血尿的概念

血尿的诊断标准是以显微镜检查为诊断依据的，而尿干化学的潜血实验则不能做为血尿的诊断依据！此点必须注意。血尿的常用诊断标准有2个：①离心尿（10ml尿，1500r/min离心沉淀5min，取其沉渣一滴置载玻片上于高倍镜下观察）RBC＞3个/Hp；②尿沉渣红细胞计数＞8×10⁶/L。在诊断为真性血尿前必须除外假性血尿，如月经血、白带污染、人为血尿等。血尿是一个症状，不是一个独立的疾病，不论血尿的程度如何，它都是疾病的一个信号，因此血尿确定后，首先判断血尿来源，然后寻找发病原因，其中尤以区分肾小球性与非肾小球性血尿对临床诊断与治疗具有重要意义（见表4-1）。

表4-1　1000例患者显微镜检查与尿潜血之间的关系

摘自：杨荣萍医学信息2006，19（12）：2188

二、分类

根据来源分为两类即肾小球性血尿及非肾小球性血尿，过去也有人称为内科性血尿及外科性血尿，或肾性血尿和非肾性血尿，这些都因概念不确切，目前已不被采用，而是由肾小球性和非肾小球性所取代。

根据血尿程度（或颜色）血尿一般分为肉眼血尿与镜下血尿两种。尿液呈“洗肉水”色或血样甚至有凝块者称为“肉眼血尿”。肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关：中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。仅在显微镜下发现红细胞增多者称为镜下血尿。当尿内含有0．1%的血液时，外观呈深茶色或微血色，24小时出血量＜5ml，当尿内含有0．5%～1%的血液时，外观呈明显血色，24小时出血量在10～15ml，当尿内含有5%的血液时，外观呈鲜红色，24小时出血量在100ml左右，当尿内含有10%以上的血液时，外观不仅呈鲜红色而且伴有血凝块，24小时出血量在200ml左右。需要提醒的是有些所谓“肉眼血尿”并非真正血尿，应首先除外血红蛋白尿及肌红蛋白尿。

三、检查方法及评价（详见实验室检查部分）

见表4-2。

表4-2　血尿常见检测方法及意义

（一）尿红细胞形态

1979年澳大利亚Fairley首先报导了用位差显微镜观察尿红细胞的形态和标准，1982年广东李幼姬、1983年北京大学医学院李惊子研究员在国内率先报导，其后有关尿红细胞形态研究的报导越来越多，不仅涉及到电镜、位差显微镜及普通光学显微镜，而且在诊断标准上也很不一致。由于电镜和位差显微镜的成本较高，不适合普及开展，故普通光镜应作为首选。有学者认为可将光镜的聚光镜放低，使其亮度达能清楚观察红细胞状况的最佳暗视野，以此观察新鲜尿沉渣，可得到近似相差显微镜的清晰效果。红细胞的形态分型完全没有必要象血液病那样详细，单从形态上看它既不决定病理类型又不决定预后，因此我们根据各种变形红细胞在尿中出现的几率，提出了新的标准（标准2）。目前大多数单位仍沿用标准1，因其主观性强、标准难以统一。关于混合性血尿问题，大部分人认为以肾小球性血尿为主。

（二）红细胞分类

正是因为上述方法的烦琐和主观性，一些学者已经开始寻找更为简洁的方法，其中，单一形态的芽孢形≥5%，或环形、靶形、芽孢形三者≥30%，用这些标准来进行鉴别诊断，其特异性和敏感性并不比传统的Fairley标准逊色（见表4-3、表4-4）。

表4-3　Chu尿红细胞分类

表4-4　几种常见的尿中红细胞的形态及定义（上图为扫描电镜，下图为光镜）

四、肾小球性血尿的诊断标准

目前无统一的标准。每一种检查方法，都有自己的标准，而且各家标准也不太一致。用流式细胞术中的红细胞前向散射光强度来判定，受干扰因素太多，用显微镜下红细胞形态来作为标准，受主观性影响因素太多。但权衡利弊后，大多学者仍然认为，后者为“金指标”。其标准大部分仍沿用1979年澳大利亚Fairley的标准，也有单独依据芽孢形态红细胞的比例来诊断的。

标准一：1红细胞大小不等

　　　　2变形红细胞＞80%（指所有变形）

标准二：1红细胞大小不等

　　　　2环型、靶型、芽孢型≥30%（仅指三种形态）

标准三：芽孢形态红细胞≥5%（仅单一形态）

凡符合上述任何一个标准的均可诊断为肾小球性血尿。其敏感性及特异性均在90～95%之间。红细胞大小不等的价值并不比红细胞形态差，这在IgA肾病中可能更突出一些。假性血尿、泌尿系结石、泌尿系肿瘤的红细胞形态非常均匀一致，而慢性肾盂肾炎的红细胞形态则时有轻度变形，诊断中应注意。急性肾衰时可能会出现许多均一型的红细胞，尤其是肾小管坏死或急性间质性肾炎，是出血位置的问题还是受渗透压的影响？机制不甚清楚，上述均应在诊断中注意。

五、诊断程序

关于诊断程序，不同的学者可能有不同的思路，因为尿常规检查简便易行，重复性好，同时还可进行红细胞形态的观察，一气呵成，因此应作为首选并同时进行，建议最好由肾内科专业医师亲自检查（见图4-1、图4-2）。

图4-1　血尿的诊断程序（1）

图4-2　血尿的诊断程序（2）