蛋白尿的诊断方法

第二节　蛋白尿的诊断方法

一、蛋白尿的诊断程序

首先要除外假性蛋白尿，以确定真性蛋白尿的存在，如尿中混入血液、脓液、精液、经血、前列腺液、长时间放置都可造成假性蛋白尿。此时要将标本离心或过滤，然后再重新进行蛋白检查，其次，蛋白的量是多少？第三，这种蛋白尿来自于哪里（即定性诊断或定位诊断）？最后还要确定蛋白尿的病因。微量蛋白尿的组合检查在这里扮演着重要角色，至少有两个意义，①尿蛋白定性阴性时，可以早期发现微量蛋白，便于早期诊断；②尿蛋白定性阳性时，通过组合检查（标本往往需要稀释）了解蛋白的类型，确定蛋白的来源，便于定位和诊断（见图5-4）。

图5-4　蛋白尿诊断程序

二、蛋白尿的分类及特点

蛋白尿的分类方法很多，可以从量的角度（大量、中量、小量、微量），也可以根据发生的部位（肾前性、肾性、肾后性，其中肾性又分为肾小球性和肾小管性），还可以依据产生的机制（功能性、体位性、溢出性、分泌性），目前尚没有统一（见图5-5）。

图5-5　蛋白尿的分类（按产生机制/部位分类）

（一）肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）

肾小球因受到炎症、毒素等的损害，引起肾小球毛细血管壁通透性增加。滤出较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿，称为肾小球性蛋白尿。蛋白电泳检查漏出的蛋白质中白蛋白约占70～80%，β2-MG可轻度增多。此型蛋白尿中尿蛋白含量常大于1g/24h。主要见于原发或继发性肾小球病，如各类肾小球肾炎。此外，功能性蛋白尿、体位性蛋白尿产生的机制也与此相关。

（二）肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）

由于炎症或中毒引起的近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收功能减退而出现以低分子量蛋白质为主的蛋白尿，称为肾小性蛋白尿。通过尿蛋白电泳及免疫化学方法检查，发现尿中以β2M、溶菌酶等增多为主，白蛋白正常或轻度增多，单纯性肾小管性蛋白尿，尿蛋白含量较低，一般低于1g/24h。此型蛋白尿常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属中毒，应用庆大毒素、多粘菌素B及肾移植术后等。

（三）溢出性蛋白尿（overfiow proteinuria）

主要指血循环中出现大量低子量（分子量小于4．5万）的蛋白质，如本周蛋白。血浆肌红蛋白（分子量为1．4万）增多超过肾小管重吸收的极限于尿中大量出现时称为肌红蛋白尿，也属于溢出性蛋白尿，可见于骨骼肌严重创伤及大面积心肌梗死等。

（四）偶然性蛋白尿（accidental priteinutia）

也称为假性蛋白尿。当尿中混有多量血、脓、粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性时称为偶然性蛋白尿。主要见于泌尿道炎症、出血及在尿中混入阴道分泌物、男性精液等，一般并不伴有肾本身的损害。

三、蛋白尿的检查方法

有关内容见“常见实验室检查及评价”一章。此仅列表简述（见表5-1、表5-2）。

（一）定性实验

表5-1　几种常用尿蛋白定性实验的机理与评价

（二）定量实验

表5-2　几种常用尿蛋白定量实验的机理与评价

续表

（三）微量蛋白测定

微量蛋白用磺基水杨酸法、加热乙酸法及试带法基本不能查出。故多采用免疫化学技术（放射免疫、酶联免疫、免疫散射比浊及免疫透射比浊法）测定。样品留取及报告方式有三种：①定时留尿法，计算出单位时间内的排出率（μg/min）；②随机留尿法，用肌酐比值报告排出率（mg/mmol·cr或mg/g·cr）；③晨尿法，报告每升（每毫升）排出量（mg/L，μg/ml），后者结果波动大，不可取。

四、蛋白尿与肾脏病的关系

病理性蛋白尿是肾脏损伤的标志，而白蛋白尿又是肾小球损伤的重要特征，微量白蛋白尿的出现则是早期肾脏损害的敏感指标。来自不同部位的蛋白尿其产生机制和蛋白种类也不同。蛋白定量又是临床诊断、分类（型）、预测病情的必要依据（见表5-3、表5-4）。

表5-3　蛋白尿分类与病变定位

注：-表示正常或阴性，＋表示异常或阳性

表5-4　蛋白定性（量）与肾脏病分布关系