急性肾衰的诊断思路

第一节　急性肾衰的诊断思路

急性肾衰的诊断即可使用传统的标准（在短期内BUN、Scr迅速升高，每日BUN升高3．57mmol/L及Scr升高44．2μmol/L），也可以采纳新的急性肾损伤标准，但无论用哪一条，确诊急性肾衰以后，还要明确以下二个问题：①是肾前性、肾后性还是肾性？②病因什么？

一、肾前性、肾后性还是肾性？

牢记每一类的各自特点至关重要。据笔者经验，肾脏超声和尿常规应作为首要检查内容，仅据此就基本可以判定是肾后性还是肾前性，肾性者大部分需要进行肾穿刺病理检查，即使做了肾穿刺，也不应坐等石蜡切片（因至少也要48小时），应马上观察冰冻切片，有经验的医生，通过观察切片并结合临床，也可大致做出初步诊断。如是肾性，还要区分是肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾血管性以及急性肾皮质坏死和急性肾乳头坏死。见图14-1、图14-2。

图14-1　急性肾衰的分类

图14-2　急性肾衰分类鉴别诊断图

（一）肾前性肾衰特点

肾前性急肾衰是多种疾病导致的肾脏灌注不良而引起的功能性肾衰。造成血肌酐和尿素氮不成比例地升高，因尿素氮在肾小管中的再循环，使尿素氮的升高大于肌酐，且二者的比例常大于15～20∶1（单位：mg/L）。此型肾衰如很严重或处理不及时，则可在1～2天（一般认为＞48小时）内引起肾小管坏死。其特点如下：

1．有导致肾脏缺血的病因（如脱水、休克、心衰等）。

2．患者往往有口渴、体位性低血压等低血容量表现。

3．尿常规正常，但尿比重增高＞1．015或尿渗透压增高＞500mOsml/L。

4．尿量减少，但不会无尿（指＜17ml/h）。

5．Scr及BUN增高，且不成比例，Scr也不会太高，血清尿素氮（mmol/L）与血清肌酐（μmol/L）的比值乘248＞10（mg：mg＞20）。

6．尿钠排泄减少＜10mmol/L，钠排泄分数＜1。

7．补液实验：对于疑诊肾前性患者，在1小时内静点5%葡萄糖1000ml，观察2小时，如每小时尿量增加至40ml，则为肾前性，如未增加到上述数值，可再给速尿4mg/kg（或200mg），观察时间和结果同上。如果补充液体后患者尿量无明显增多，血清肌酐和尿素氮轻微或无明显下降，则应考虑为肾前性肾损伤已经转变为肾实质性肾损伤，或肾性肾功能不全基础上存在肾前性加重因素。关于甘露醇实验，由于其本身可能会导致肾损害，现基本不用。

（二）肾后性肾衰特点

是由尿路急性、完全性梗阻所致，如为慢性或为不完全性则应表现为慢性肾衰。病变在膀胱以上，理应双侧同时梗阻，但临床上有时确为一侧梗阻引起（有人认为是健侧痉挛所致），此点在诊断时要注意。另外，在梗阻发生非常迅速时（如双肾出血的血块、结石堵塞输尿管），侧可不出现影像学改变。对于所有诊断急性肾衰的患者，均应实施肾脏超声检查。如肾脏超声提示有双侧肾盂积水和（或）双侧输尿管扩张，则说明存在肾后性梗阻。此时的急性肾衰应首先考虑为肾后性。肾后性肾衰其特点如下：

1．有导致尿路梗阻的因素（如结石、出血、前列腺增生、肿瘤等）。

2．临床上常突然出现无尿，或无尿与多尿交替出现（戏剧性无尿）。

3．尿常规正常（依病因可有不同程度血尿，但红细胞形态正常）。

4．影像学检查提示双侧肾盂积水、双侧输尿管扩张、膀胱过度充盈、前列腺肥大等。

（三）肾性肾功能衰竭

临床上最常见，表现最复杂，病因最繁多，如果除外肾后性和肾前性肾功能不全，则可诊断为肾性。因治疗和预后的不同，在确定肾性以后，还要再具体地明确到是肾小球/肾小管/肾间质/其他。肾性的特点是尿常规异常（但个别情况下可能比较轻微甚至正常，如小管间质及血管病变），表现为血尿、蛋白尿、少尿、浮肿、高血压、糖尿、氨基酸等。有人认为，单从血肌酐上升的速度和血色素来看，肾小管和间质病变肌酐上升速度可以很快而贫血很轻，相反，肾小球病变肌酐上升速度并不是很快，甚至达不到每日44．2～88．4μmol/L，而贫血则可能较重。

二、病因诊断

在明确归属那一类后，还要尽快明确病因。如肾前性中，是什么原因导致的肾脏灌注不良？肾后性中，是结石还是其他梗阻（腔内/腔外）？在肾性中是药物过敏反应还是感染等。当然，在肾性中如病因不明确时还可以借助肾穿刺病理检查，不仅会明确病变部位、程度、时期（如新月体肾炎），同时对病因还有一定的帮助。