肾前性肾功能衰竭

第二节　肾前性肾功能衰竭

肾前性肾功能衰竭，是由于各种原因造成肾脏低灌注引起，因肾脏的组织和形态均没有变化，故也称功能性肾衰。在肾脏灌注改善后，肾功能会迅速恢复正常。开始在皮质（肾前性ARF），以后影响到髓质（中间综合征），如果此时病变继续进展，则造成髓质缺血，引起急性肾小管坏死。从上述来看，肾前性因素是导致急性肾小管坏死的主要原因，可以看成是一个疾病发展过程的两个阶段。两者的性质不同，决定了治疗和预后，因此鉴别至关重要（见图14-3、表14-3、表14-4）。

表14-3　不同解剖部位低灌注时的临床表现

表14-4　肾前性肾衰与肾小管坏死的鉴别

摘自：王海燕主编肾衰竭上海科学技术出版社，2003，第1版

一、血容量不足

是指由各种原因引起的循环血容量不足，致使肾脏血流灌注减少，造成肾脏皮质的低灌注，结果肾小球滤过率下降。患者常有前述的肾前性肾衰的特点以及原发病的表现。临床常见的病因有：各种原因的大出血（消化道、呼吸道、外伤、手术）、体液丢失（腹泻、呕吐、脱水）、不合理应用利尿剂、肾病综合征时的高度浮肿（虽高度浮肿，但血容量是低的）。

二、心输出量减少

由于严重的心脏病变，导致血液动力学改变，使心输出量减少，肾供血减少或血流缓慢，肾脏灌注减少。主要见于各种原因引起的心力衰竭（冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏病）、心肌病、心包炎、严重心律失常。

三、血管阻力异常

由于血管的收缩与舒张功能失调，造成血管舒张为主，血压下降，导致肾脏灌注不足。常见于降压药的过度使用、血管紧张素转换酶抑制剂、前列腺素合成药（消炎痛）。

肾前性肾衰的诊断主要根据病史，有血容量下降的基础疾病和临床表现。尿常规和血肌酐、尿素氮的改变有重要参考价值。尿常规除比重高外几乎正常，无血尿和蛋白尿，一旦尿中出现少量蛋白和红细胞、白细胞，要警惕已经发生肾实质的改变。尿素氮与肌酐的比值在肾前性时增大，根据笔者有限的经验，此时应注意的是比值的变化和肌酐的绝对值，在补足血容量的前提下，尿素氮会很快下降，如果其比值逐渐缩小，肌酐逐渐增高，尤其是肌酐＞265μmol/L～354μmol/L，或Ccr＜40ml/min时，要高度怀疑已经发生了急性肾小管坏死。

图14-3　肾前性肾衰病因及病变发展图