精神障碍的药物治疗与护理

时间：2023-05-12 理论教育版权反馈

【摘要】：精神障碍的药物治疗是通过应用精神药物来改变病态行为、思维或心境的一种治疗手段。主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作，以及其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。易误诊为精神障碍加剧而错误地增加抗精神病药剂量，使得症状进一步恶化。也有助于识别药物副作用，为下一步治疗护理提供参考依据。

第一节　精神障碍的药物治疗与护理

精神障碍的药物治疗是通过应用精神药物来改变病态行为、思维或心境的一种治疗手段。精神药物包括:①抗精神病药;②心境稳定剂;③抗抑郁药;④抗焦虑药。

一、常用抗精神障碍药物

(一)抗精神病药

绝大部分的抗精神病药物都是通过阻断脑内多巴胺受体(尤其是多巴胺D₂受体)来发挥抗精神障碍作用。

1.常用药物

常用药物包括第一代抗精神病药(如氯丙嗪、氯哌啶醇、奋乃静、氟奋乃静、五氟利多、舒必利等)和第二代抗精神病药(如氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等)。

2.适应证

主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作，以及其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。

3.禁忌证

严重的心血管、肝、肾疾病;原因不明的全身感染及高热、昏迷;甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退;重症肌无力;血液病、造血功能不良;药物过敏;青光眼;哺乳者等均禁用抗精神病药物。老年人，白细胞过低者，孕妇慎用。

4.常见不良反应及处理

(1)锥体外系反应:几乎所有的抗精神病药物均可引起锥体外系反应，主要表现有:①药源性帕金森综合征:是最常见的副作用，常在治疗最初的1～2月发生，女性及老年患者常见。表现为:静止性震颤，肌张力增高，运动不能，自主神经功能紊乱。处理方法:服用抗胆碱药物盐酸苯海索(安坦);②静坐不能:多发生在服药1～2周后。表现为:烦躁不安，无法静坐，反复走动或原地踏步。易误诊为精神障碍加剧而错误地增加抗精神病药剂量，使得症状进一步恶化。处理方法:给予苯二氮艹卓类药和β－受体阻滞剂如普萘洛尔(心得安)等;③急性肌张力障碍:是抗精神病药物中最常见的早期症状，常在治疗开始的第1周出现。主要表现为持续性肌肉痉挛及异常姿势，如躯体的扭转痉挛、两眼向上翻、面部怪相、斜颈、吐舌、角弓反张等。易误诊为破伤风、癫痫、癔症等。处理方法:肌注东莨菪碱0．3mg即可缓解。

(2)心血管系统不良反应:较常见有直立性低血压，反射性心动过速等，多发生在抗精神病药物治疗的初期，尤其是氯丙嗪肌肉注射给药的发生率最高。患者由坐位突然站立或起床时可以出现晕厥无力、摔倒或跌伤。嘱咐患者起床或起立时动作要缓慢，注射给药后应卧床半小时。处理:当出现体位性低血压时，将患者放平，取头低脚高位卧床;严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、间羟胺(阿拉明)等升压，禁用肾上腺素。

(3)消化系统副作用:常见的有便秘、口干、恶心、呕吐、食欲不振、上腹部饱满、腹泻、麻痹性肠梗阻、药源性肝炎，这些症状多半出现在服药的初期，多数患者在治疗过程中可以自行消失，胃肠道反应严重者，经减药或停药后，采取对症治疗和支持治疗。

(二)心境稳定剂

心境稳定剂又称抗躁狂药物。作用机制尚未阐明，主要集中在电解质、中枢神经递质、环磷酸腺苷等几个方面。

1.常用药物

常用药物主要包括2类:①锂盐(碳酸锂)，是目前治疗躁狂症首选药物;②抗癫痫药(如卡马西平、丙戊酸钠)。

2.适应证

治疗躁狂症以及预防双向情感障碍的躁狂或抑郁发作。

3.禁忌证

有严重心血管疾病、急慢性肾炎、肾功能不全、肝功能受损、重症肌无力、妊娠前3个月、低钠血症和低盐饮食者禁用。内分泌系统疾病(如糖尿病、甲状腺功能低下)、中枢神经系统器质性疾病(如癫痫、急性颅内感染)及帕金森病综合征、老年性白内障患者慎用。

4.碳酸锂的常见不良反应及处理

一般发生在服药后1～2周。早期征象为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现多尿、烦渴、体重增加、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。锂在近曲小管与钠有竞争性重吸收作用，故排出速度与钠盐摄入量有关。摄入钠盐多，锂盐排出增加;摄入钠盐少，血锂浓度上升。故服锂盐患者应常饮淡盐水以减少副作用，预防锂蓄积中毒。处理方法:一旦发现中毒征象应立即停药，可给予生理盐水和渗透性利尿剂，如甘露醇、山梨醇以加强利尿，注意保持水电解质平衡。还可用碳酸氢钠促进肾脏对锂盐的排泄。密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压，必要时应做血液透析。

(三)抗抑郁药

其作用机制是影响去甲肾上腺素和5－羟色胺的代谢，提高中枢神经系统中的去甲肾上腺素和5－羟色胺浓度。它能消除抑郁症患者的恶劣心境，并防止其复发，但不会提高正常人的情绪。

1.常用药物

目前临床上应用的抗抑郁药主要有4类:①三环类抗抑郁药(TCA)，如丙咪嗪、阿咪替林、多滤平、氯米帕明等，该类药是临床上治疗抑郁症的首选药，其中丙咪嗪是临床应用最早的抗抑郁药物;②选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，如西酞普兰、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等;③单胺氧化酶抑制剂(MAOI)，如吗氯贝胺;④其他递质机制的抗抑郁药，如曲唑酮、米氮平、安非他酮等。

2.适应证

治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍。还可用于治疗焦虑症、恐惧症、强迫症和惊恐发作。

3.禁忌证

严重心肝肾疾患、青光眼、尿潴留、前列腺肥大及妊娠前3个月、粒细胞减少等禁用。癫痫和老年人慎用。

4.不良反应及注意事项

(1)神经系统副反应:主要表现为药物性谵妄及错乱状态等意识障碍及抽搐。若发作频繁，可减药或停药，持续发作时则给予地西泮10～20mg肌注或静脉注射。

(2)自主神经系统副反应:有口干、便秘、视力模糊、排尿困难等。主要是因抗胆碱能作用所致，在老年患者中可出现尿潴留，肠麻醉等。处理时原则上应减少药量，必要时加拟胆碱能药对抗副作用。

(3)心血管副反应:常见窦性心动过速，血压降低。

(4)其他:包括肝脏的损害、过敏性皮疹及粒细胞减少症、体重增加等。

(四)抗焦虑药

1.常用药物

目前，临床上广泛使用的是苯二氮艹卓类(BZD)，包括地西泮、氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等30多种药物，其次有丁螺环酮和β肾上腺素受体阻滞剂(普萘洛尔)。

2.适应证

苯二氮艹卓类既是抗焦虑症也是镇静催眠药。用于治疗各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、恐惧、自主神经系统紊乱等症状，也可用于各类焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病以及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗。还可用于癫痫治疗和酒精急性戒断症状的替代治疗。

3.禁忌证

凡有严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠前3个月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制剂使用时应禁用。老年、儿童、分娩前及分娩中慎用。

4.不良反应及处理

苯二氮艹卓类常见的不良反应有:困倦、头昏、乏力、嗜睡、便秘等。大剂量可发生震颤、视力模糊，兴奋不安、失眠、共济失调、皮疹等。长期服药患者不能骤然停药，突然停药可出现戒断综合征反应，如震颤、兴奋、失眠、痉挛发作等，停药时应逐渐减量。妊娠头3个月服用时，有引起新生儿唇腭裂、腭裂的报道。一般不需处理，严重者，尤其是出现急性中毒症状则应按中毒处理。

二、药物治疗过程中的护理

(一)护理评估

及时正确的护理评估可作为用药前后症状改善与否的依据。也有助于识别药物副作用，为下一步治疗护理提供参考依据。评估项目包括:

(1)现病史:包括致病因素、患病时间、发病次数、发病经过、用药情况、用药剂量、用药不良反应，家族史等。

(2)躯体情况:包括患者的意识状态、生命体征、营养状况、生活自理状况等。

(3)认知情况:患者有无自知力，以及自知力损害程度。

(4)社会心理状况:评估患者家庭及工作环境、经济状况、各成员之间关系及社会支持系统等。

(5)实验室检查:包括患者的血液检查、肝功能、肾功能、心电图、脑电图等检查。

(二)护理诊断

(1)急性肌张力障碍:与抗精神病药物出现的锥体外系副作用有关。

(2)低血压的可能:与精神药物出现的心血管系统副作用有关。

(3)营养失调:与患者的异常精神症状和药物作用有关。