心境障碍概述

第一节　心境障碍概述

一、概念

心境障碍又称情感性精神障碍，是以心境显著而持久的改变(高涨或低落)为主要特征并伴有相应思维和行为异常的一类精神障碍。本病有反复发作倾向，间歇期精神状态基本正常，预后一般较好。

按照情感障碍的相应特征，把情感性精神障碍分为2大类:仅有躁狂或仅有抑郁发作者称为单相性情感障碍(躁狂症或抑郁症);既有躁狂又有抑郁发作者称为双相性情感障碍(曾称为躁郁症)。多数表现为抑郁症，少数表现为躁狂症，部分表现为双向性。

据近几年调查，我国情感障碍患病率有增高的趋势。一般来说，女性抑郁症的患病率是男性的2倍，而躁狂症的性别差别不大。情感障碍的发病年龄可以在各个阶段，以20～40岁多见，60岁以后发病者少见。约20%的患者变为慢性难治性，约15%的患者最终自杀死亡。

二、病因及发病机制

情感性精神障碍的病因错综复杂，迄今未完全明确。目前认为与遗传因素、神经生物学因素、心理社会因素有关。

1．遗传因素

群体和家系调查发现，心境障碍发病者亲属患本病的几率为一般人群的10～30倍，且血缘关系越近，患病几率越高，而双相者的遗传倾向比单相抑郁更明显。

2．生物化学研究

大量科研资料显示，中枢单胺类神经递质的变化和相应受体功能的改变，以及神经内分泌功能失调，可能与情感性精神障碍的发生有关。

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“躁狂抑郁症”的由来

公元前4世纪，Hippocrates把抑郁症描述为“厌食、沮丧、失眠、烦躁和坐立不安”，并创用了忧郁这个词，认为是黑胆汁和痰影响到脑而引起。古希腊人认为躁狂是一种疯言乱语、情绪亢奋状态。1854年法国医生Falret曾描述躁狂和抑郁可在同一个病人身上交替出现，命名为“环性精神病”，其症状为发作性，可自行缓解。1882年德国精神病学家卡尔鲍姆（Kahlbaum）提出躁狂和抑郁不是两个独立的疾病，而是同一疾病的两个阶段，指出本病的主要特征是精神活动的完整性，同时他将慢性抑郁命名为恶劣心境，以心境高低波动为特征的障碍命名为环性心境障碍。1896年Kraepelin通过纵向研究，将躁狂和抑郁合二为一，命名为躁狂抑郁性精神病，这一命名一直沿用至今。

3．心理社会因素

心理社会因素在心境障碍发病中的作用越来越受到重视。严重负性生活事件往往是构成抑郁障碍的致病因素，其他一般的负性生活事件若持续存在也能诱发抑郁障碍。

目前比较一致的观点是认为生物因素构成了发病因素或倾向，而心里社会因素往往起到触发媒介的作用。

三、临床表现特点

心境障碍的临床表现主要为抑郁症状群或躁狂症状群。

(一)躁狂发作

躁狂发作的表现多种多样，其典型症状是情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋三联征。

(1)情绪高涨:患者的情绪欣快且不稳定，自我感觉良好，精力非常充沛，终日喜气洋洋、谈笑风生。讲话时声音高亢、中气十足、非常自负、目空一切、不可一世，做事盲目、乐观不计后果。愉悦的内心体验和周围环境相协调，言语动作常有“感染力”，常常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑，有时不为人们视作病态。好表现自己，以色彩异常鲜艳的服饰打扮自己，喜接近异性，好指挥别人，胡乱花钱等。患者常以自我为中心，“顺我者昌，逆我者亡”。部分患者表现为情绪易激惹，稍有不遂就大发雷霆，但激惹情绪往往持续时间短暂，患者又转怒为喜，若无其事。

(2)思维奔逸:患者的联想明显加快，内容丰富多变。表现为说话滔滔不绝、引经据典、口若悬河、高谈阔论。常因说话过多、过快，音调过高而声音嘶哑。患者自觉脑子特别灵活、反应敏捷，写信、做文章往往下笔千言，一挥而就，但内容肤浅不深刻。患者的注意力容易随境转移，严重时出现音联、意联。

(3)精神运动性兴奋:患者常精力充沛，不知疲倦。与人相见如故，主动接触或打招呼，爱管闲事，好打抱不平。患者整日忙碌不停，但做事往往虎头蛇尾、有始无终，一事无成。喜欢热闹场面，爱开玩笑，动作和话语多而快，社交活动增加，随处可见其身影并听见其声音。有时挥霍无度，疯狂购物，随意馈赠他人，随便请客，行动轻浮。在工作中自认为能力过人，喜欢指挥别人，挑剔他人，训斥同事。病情严重时，自我控制能力下降，甚至有冲动毁物的行为。

(4)思维内容障碍:患者在情绪高涨的基础上，对自己的评价往往过高，如夸大自己过人的才智、能力，严重时可达到妄想的程度，出现夸大妄想。可派生出关系妄想和被害妄想，但一般历时短暂、不系统。

(5)躯体方面:患者常面色红润、目光炯炯有神，食欲和性欲增强，睡眠需要减少。因行为过多，体力消耗过大，忙碌不能安静等，患者体重多有减轻。但患者很少主诉身体不适，仔细检查可发现患者瞳孔轻度扩大，心率加快，且有自主神经亢进的表现。患者的自知力不同程度受到损害，很少认识到自己的病态，需要治疗。

(二)抑郁发作

临床上抑郁发作的主要特点是情绪低落、思维缓慢、意志活动减退和躯体症状。

(1)情绪低落:是抑郁症最核心的症状，常有昼重夜轻的特点。患者缺乏兴趣和愉快感，终日忧心忡忡、唉声叹气，对往日的爱好和活动也缺乏热情和兴趣，回避社交、隔离自己。对工作、学习、前途丧失信心。常有自责、自罪观念，甚至认为自己丧失了工作能力、成为废人，认为自己是家人的累赘。严重时患者无快感、痛不欲生、悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，常诉“活着没意思”、“心情不好”等。部分患者可伴有焦虑、激越等症状。

(2)思维缓慢:患者思维联想过程受抑制，大脑反应迟钝，自觉“脑子生锈不转了”。表现为言语减少，声音降低，语速减慢，思考问题吃力，学习和工作能力下降。

(3)思维内容障碍:在情绪低落的基础上，患者通常自我评价过低，将所有的过错归咎于自己，产生无用感、无希望、无价值感。常常自责、自罪，出现罪恶妄想，认为自己犯了罪，如“2008年南方大雪就是我造成的”;也可在躯体不适的基础上出现疑病妄想，如“肺已烂了”、“心脏已经破了”;还可能出现关系妄想、被害妄想等，有时也可能出现幻觉。

(4)意志活动减退:患者的意志活动呈显著持久的抑制。临床表现为主动性活动明显减少，生活被动，不愿参加平时感兴趣的活动，回避社交场合，喜独处。患者沉默寡言，主观上感到精力不足、疲乏无力，完成日常小事也感到费力。行动缓慢、活动很少，卧床或闭门独居，不修边幅。严重时连基本生活也不能料理，不语、不动、不食，处于木僵状态，称为“抑郁性木僵”。严重抑郁者常出现消极自杀的念头或行为，这是抑郁症最危险的症状。

(5)躯体方面:失眠是抑郁最常见的躯体症状。多数患者出现入睡困难、早醒和夜间易醒等症状，以早醒和夜间易醒最为突出。消化系统症状也较突出，患者食欲减退，无饥饿感，体重下降。部分患者有头痛、心悸、胸闷、口干、便秘等。此外，性欲减退、阳痿、闭经也很常见。

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恶劣心境

恶劣心境是指以一种持久的心境低落为主的轻度抑郁，而不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。患者抑郁常持续2年以上，其间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系，也有人称为“神经症性抑郁”。近年来的研究发现，它的临床特征更接近于心境障碍。因此，我国CCMD-3放弃了“抑郁性神经症”这一名称，将其从神经症中移至心境障碍中。

四、诊断与治疗

(一)诊断

心境障碍的诊断要点有:

(1)躁狂症和抑郁症分别是以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现。躁狂发作时，在情感高涨的背景上，伴有思维奔逸及意志活动增多;抑郁发作时，在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。大多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调。

(2)可伴有躯体不适症状。躁狂发作时常伴食欲增加、性欲亢进、睡眠需要减少;抑郁发作时，常伴早醒、食欲减退、体重减轻、性欲减退及抑郁心境。表现为昼重夜轻的节律改变特点，有助于诊断。

(3)病程大多具有发作性特点，间歇期精神状态基本正常，但有反复发作的倾向。

(4)家族史特别是一级家属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体、神经系统检查和实验室检查一般无阳性发现。

(二)治疗

1.躁狂症的治疗

(1)药物治疗:首选药物为碳酸锂，对躁狂急性期治疗和维持疗效及预防复发都有肯定疗效，急性期每日用量一般为600～2000mg，治疗期间的血锂浓度应维持在0．6～1．2mmol/L之间为宜，起效时间一般为7～10天。维持量一般为每日500～1500mg，维持治疗期间的血锂浓度应维持在0．4～0．8mmol/L之间为宜，需维持治疗6～12个月。血锂浓度＞1．5mmol/L时会致锂盐中毒，严重者可致死，年长及体弱者治疗剂量应适当减小。锂盐疗效不佳时，可选用卡马西平、丙戊酸钠等。卡马西平对难治性躁狂和快速循环患者效果较好，但副作用明显;丙戊酸钠使用较安全，且疗效好，在国外较常用。急性躁狂发作时合并使用抗精神病药(如氟哌啶醇、氯氮平)，常能迅速控制症状。

(2)电休克治疗:急性严重躁狂发作，抗精神病药物无效，或不能耐受药物的不良反应时，可选用电休克治疗(详见第四章第二节)。

(3)心理治疗:主要在缓解期使用，以促使患者的自知力恢复，增加服药的依从性，预防复发。

2.抑郁症的治疗

(1)药物治疗:目前临床常用的抗抑郁剂有:①三环类抗抑郁剂，主要包括丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林和多虑平等;②选择性5－羟色胺再摄取剂(SSRI)类，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等;③单胺氧化酶抑制剂(MAOI):包括苯乙肼、异丙肼、吗氯贝胺等。其中选择性5－羟色胺再摄取剂的副作用较小，已在临床上广泛使用，有成为治疗抑郁症首选药物的趋势。三环类在对心血管系统和抗胆碱能方面的副作用较大。

(2)电休克治疗(ECT):严重抑郁症的患者随时可能产生自杀意外，如无禁忌证，应及时采用ECT。目前使用的改良ECT(无抽搐电休克治疗)副作用少，在国外已成为老年抑郁症的首选治疗方法，是预防和控制患者自杀念头及行为的最积极、最有效的措施(详见第四章第二节)。

(3)心理治疗:由于抑郁症患者存在病态的认知方式，也面临许多心理应激和社会问题，一定的心理治疗是必要的，但心理治疗见效慢且对发作期疗效不佳，一般适用于轻度抑郁症及抑郁症的恢复期。

(4)维持治疗:抑郁症有高达15%的患者因自杀死亡，50%～60%的单次抑郁发作的患者会出现第二次发作，因此，维持抗抑郁剂治疗是必要的。单相抑郁，急性期控制症状后维持6个月到1年以预防复发。第二次发作者原则上应以原剂量或略低于治疗剂量维持1～5年。多次复发者，应长期或终生治疗。

心境障碍的预后好于精神分裂症，部分患者可自发缓解。多数患者病后能够保持良好的社会功能，少数成为慢性者久治不愈，社会功能不能恢复到病前水平，也有少数患者的社会生活能力严重受损。发病年龄晚、有阳性家族史、治疗不充分、无社会支持者预后较差。