精神分裂症概述

第一节　精神分裂症概述

一、概念

精神分裂症是指以认知、情感、意志行为的分裂，以及整个精神活动与周围环境的分裂为主要特征的一类精神病。一般没有意识障碍，是精神疾病中最常见和最具代表性的类型。多起病青壮年，呈慢性化倾向，对患者的生活有较大影响，有些会发展为精神衰退。

我国的精神分裂症患者有700万人左右，是所有精神障碍中患病率最高的，且有上升的趋势。精神分裂症的终身患病率，在我国城市为8．18‰，农村为5．18‰，城市明显高于农村。两性患病大致相等。与家庭经济水平呈负相关系。本病最常见于15～35岁，有50%的患者在20～30岁发病，少见于10岁前与40～50岁以后，且发病年龄与临床类型有关。

二、病因与发病机制

精神分裂症病因未明，许多精神病专家通过研究发现主要与以下几方面有较密切的关系:

1.遗传因素

根据临床资料调查，本病患者的家族中同病者为一般居民的数倍，且血缘越近，患病率越高。单卵双生儿的同病率为40%～50%，比双卵双生儿高4～5倍。精神分裂症母亲的子女中发病率明显高于对照组。对寄养子女的研究发现，精神分裂症母亲所生的子女从小寄养出去，与正常母亲所生子女生活于相同的环境中，成年后的发病率也高于对照组，同时反社会型人格、神经症性障碍的患病率也较高。

2.大脑结构异常

近年来脑结构成像研究发现，约1/4的分裂症患者在CT及MRI造影检查中，发现有轻度的脑萎缩现象，表现为脑室扩大、脑沟增宽、皮质萎缩等。最近研究发现，脑室扩大以前额角最明显，胼胝体有明显的发育异常。这些变化在精神疾病的早期就已经存在。

3.神经生化异常

近年来研究表明，某些中枢递质在调节和保持正常的精神活动方面起着重要作用，其中最受关注的是多巴胺(DA)功能亢进假说:酚噻嗪类等抗精神病药物能有效地治疗精神分裂症的症状，与其阻断中枢DA受体的功能有关。

4.环境及心理社会因素

欧美研究发现贫困阶层的患病率和发病率较高，有些人认为贫困阶层精神压力大，容易发病。此外，大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为内向、孤僻、多疑。

越来越多的证据表明，社会环境不良、生活动荡、学习紧张、升学受挫、失恋、夫妻不和、意外事故等心理社会应急负荷重者，在遗传的基础上容易发病。

三、临床常见表现及类型

(一)临床表现

精神分裂症的表现复杂多样，其主要特点是“精神活动的分裂”。大多数患者在首发前有前驱症状，如性格改变、睡眠障碍、工作能力下降、对社交、个人仪表失去兴趣，然后出现认知、情感、意志行为之间的不协调。其中最基本的是认知功能中的思维障碍。

1.思维障碍

思维障碍是精神分裂症的特征性症状，主要表现有思维联想障碍、思维内容障碍和思维逻辑障碍。

(1)思维联想障碍:联想过程缺乏连贯性和逻辑性是精神分裂症特征性症状之一，主要表现为思维散漫或破裂，缺乏具体性和现实性。在意识清楚的情况下，患者的言语或书写在语句之间或上下文之间缺乏内在意义上的联系，表现为对答不切题，叙述事物缺乏中心思想，使人难以理解，称思维散漫;严重时语言支离破碎，内容完全杂乱无章，称破裂性思维;有的词与词之间也缺乏联系，称“词的杂拌”;有的患者可在无外界原因的影响下，思维突然中断，称思维中断，或涌现出大量思维并伴有明显的不自主感，称思维涌现或强制性思维。

(2)思维内容障碍:妄想是最常见的一种思维内容障碍。精神分裂症的患者可以出现多种形式的妄想，内容以被害妄想、关系妄想、影响妄想、钟情妄想较为常见。如患者坚信某些人或某些集体对他进行打击、报复和陷害(被害妄想);患者认为别人的一举一动都和自己有关(关系妄想);患者坚信自己的配偶有外遇，表现出对其配偶进行跟踪、盯梢，检查其衣物等(嫉妒妄想)。被害妄想在精神分裂症的出现率为80%左右。妄想的内容与患者的经历、教育背景有一定的联系。

(3)思维逻辑障碍:是精神分裂症常有的症状。有的患者以一些普通的概念、词句或动作来表示某些特殊的意义，除其本人以外旁人无法理解，称病理象征性思维。如某患者走路一定走左边，声称自己是“左派”。某患者经常反穿衣服，以表示自己“表里如一，心地坦白”。有的患者自创新词、新字、图形、符号等，代替已被大家公认的概念，称词语新作，如“%”代表离婚。有的患者在推理过程中出现逻辑倒措性思维，如一位患者在解释为什么不吃荤菜时说:“因为人是动物，肉类都是动物的尸体，所以我不能吃自己的尸体。”

2.情感障碍

主要表现为情感淡漠，情感反应与思维内容以及外界环境不协调，是精神分裂症的重要特征。早期表现为对周围事物的情感反应变得迟钝或平淡，兴趣、爱好减少。随着病情的发展，情感淡漠往往成为主导症状。患者的情感体验渐渐贫乏，对一切无动于衷，心如死灰，唤不起情感共鸣。还可表现为情感倒错，当提及悲伤之事时哈哈大笑，提及高兴之事时则痛哭流涕，有的对轻微小事则产生暴发性的情感反应等。

3.意志行为障碍

最常见的是意志活动的下降或意向倒错。患者表现为动机缺乏，行为被动、退缩，意志低下，对生活无兴趣，无故旷课、不上班，不求上进，随遇而安。严重时患者终日卧床，长期不理发、不洗澡，日益孤僻离群，脱离现实。有的患者行为与环境不配合，出现意向倒错，吃一些不能吃的东西，如污水、泥土、煤渣，或自我伤害。有的患者可表现为运动或行为障碍，如刻板动作、模仿动作等，严重的出现紧张性木僵、蜡样屈曲、空气枕头等。

4.其他常见症状

(1)自知力:本病的早期可有自知力存在，随着病情的发展自知力也逐渐消失，患者常常不承认自己有病而拒绝就医服药。

(2)感知综合障碍:对客观事物的本质能够正确认识，但对事物的个别属性出现错误的感知。如某患者感到自己的体型发生了明显的改变———感到自己的鼻子变大了，是“大象鼻子”。

(3)幻觉:患者在没有客观事物作用于感觉器官的状态下出现虚幻知觉，如幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触等。以幻听最常见，主要是言语性幻听，即在意识清晰的情况下听见说话的声音。“声音”的内容可以是令患者不愉快、充满敌意、谩骂的，也可以是颂扬性的。有的幻听带有命令性或威胁性。患者的行为常受幻听的影响，可与幻听对话，或沉醉于其中，或听从于幻听。如患者听到有声音命令他“唱歌”，患者就会不管在什么场合引吭高歌。

(4)认知功能障碍:认知功能是指感知、思维、学习等方面的能力。近年来，国外有学者统计表明，有85%左右的精神分裂症患者有认知功能障碍。因此可认为认知功能障碍是精神分裂症的常见症状之一，主要表现为智力受损、学习与记忆的损害及注意的损害等。

(二)临床类型

根据临床症状的特点，可划分为以下不同类型:

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Ⅰ型、Ⅱ型综合征

英国学者提出的概念，即把以“阳性症状”（如幻觉、妄想、行为紊乱等）为主的患者称为Ⅰ型综合征；以“阴性症状”（如思维贫乏、情感淡漠、意志减退等）为主的患者称为Ⅱ型综合征。研究发现，由于两者在纹状体部位D₂数目不同，临床症状和对神经阻滞剂的治疗反应不同，因而预后也不一样。

1.偏执型

偏执型也称妄想型，是最常见的类型，占国内住院精神分裂症患者的50%以上。发病多在30岁左右，缓慢起病。以妄想为主要表现，绝大多数同时存在多种妄想。妄想的内容多较离奇、荒唐、抽象、脱离现实。受妄想的支配，患者的情感、行为出现相应改变，甚至出现伤人或自伤行为。此型精神衰退不明显，自发缓解者少，若能及时治疗，预后相对较好。

2.单纯型

本型较少见，多发于青少年期，起病较隐匿。早期表现类似“神经衰弱”的症状，如疲劳感、失眠等，以后逐渐出现日益加重的孤僻、懒散、被动、精神活动脱离现实生活，最终发展成精神衰退。此型患者因早期症状不明显，可被误认为患者“不求上进”、“性格内向”等，不易及时发现，在治疗上对抗精神病药不敏感，预后最差，易逐渐发展为慢性精神衰退。

3.青春型

本型多发于青春期，常为急性或亚急性起病。以情感、思维、行为不协调为突出症状。主要表现为情感喜怒无常、变化莫测;思维散漫、零乱，内容离奇荒诞，甚至破裂;行为紊乱、幼稚，不可预测，可有兴奋冲动。有的出现意想倒错、异食，有时出现幻觉。本型病程发展较快，易复发，预后欠佳。

4.紧张型

本型较少见，病程多呈发作性，多发病于青壮年。症状以紧张性木僵状态为主，表现为不言不动、不食不眠，对周围环境刺激无反应，肌张力增高，出现蜡样屈曲、空气枕头。紧张性木僵可与紧张性兴奋交替出现，表现为突然起床砸东西，伤人毁物，很快又转回木僵状态。此型如能及时治疗，疗效较好，个别可自行缓解。

5.未定型

本型精神症状符合精神分裂症的诊断标准，但通常存在不止一个类型的精神症状，亦无法判断以哪个症状为主，故无法归入以上类型的称为未定型或未分化型。

四、诊断标准

为使精神分裂症的诊断标准规范化，尽可能避免因诊断标准不一致影响临床和科研资料的可比性，2001年制定的《中国精神疾病分类与诊断标准》第三版(CCMD－Ⅲ)关于精神分裂症的诊断标准如下:

(一)症状标准

在并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落等情况下，至少应符合以下症状中的两项(单纯型精神分裂症另有规定)。

(1)反复出现的言语性幻听。

(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏。

(3)思维被插入、思维被播散、思维中断、思维被剥夺或强制性思维。

(4)思维逻辑倒错、病理象征性思维或词语新作。

(5)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想等。

(6)被动、被控制，或被洞悉体念。

(7)情感倒错或情感淡漠。

(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为。

(9)明显的意志减退或缺乏。

(二)严重标准

自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

(三)病程标准

(1)符合症状标准和严重症状标准至少已持续一个月(单纯型另有规定)。

(2)若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状的标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。

(四)排除标准

排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

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CCMD-III对精神分裂症单纯型的的诊断标准

（1）以思维贫乏、情感淡漠或意志减退等阴性症状为主，无明显的阳性症状。

（2）社会功能严重受损，趋向精神衰退。

（3）起病隐匿，缓慢发病，病程至少2年，常在青少年起病。

五、治疗

在精神分裂症的治疗中，以抗精神病药物治疗为关键性治疗。急性期以药物治疗为主，支持性心理治疗、行为治疗及家庭治疗也具有重要意义，一般是在患者病情好转时与药物治疗相结合进行。病情缓解期或慢性阶段，除适量药物治疗外，环境、心理治疗和社会支持十分必要，特别是对患者的社会康复，预防其衰退，以及提高其适应社会的能力起着重要作用。

(一)药物治疗

经典的抗精神病药又称神经阻滞剂，主要通过阻断D₂受体起到抗幻觉妄想的作用，按临床特点分为低效价与高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，锥体外系副作用小，对心血管和肝功能影响较大，治疗剂量较大;后者以氟哌定醇为代表，抗幻觉妄想作用较强，镇静作用较弱，对肝脏及心血管毒性小，但锥体外系副作用大。

1.常用药物

(1)氯丙嗪:治疗本病最常用的药物，适用于有精神运动性兴奋和幻觉妄想状态的各种急性精神分裂症患者。成人常用量300～400mg/d，老年人用药酌减。本药对有兴奋躁动、幻觉妄想等阳性症状疗效较好。

(2)奋乃静:用于年老、躯体情况较差的患者。适应证基本上同氯丙嗪。成人治疗剂量门诊以每日20～40mg为宜，住院患者可每日40～60mg，分2次服用，镇静作用比氯丙嗪轻，少见体位性低血压。

(3)三氟拉嗪:有抗幻觉妄想作用外，对行为退缩、情感淡漠等有一定疗效。无镇静作用而有兴奋、激活作用。成人治疗剂量每日为20～40mg，分2次服用。

(4)氟奋乃静:适应证大致同三氟拉嗪，治疗剂量为每日10～30mg。长效制剂氟奋乃静癸酸酯(FD)适用于巩固疗效，预防复发的维持治疗，或有明显的精神症状而拒服药、对治疗不甚合作的患者。成人治疗剂量为25～50mg，每2周肌注1次;维持剂量为25mg，每3～6周注射1次。

(5)氟哌啶醇:除有迅速控制急性兴奋症状的特点外，对慢性症状亦有一定疗效。长效制剂氟哌啶醇癸酸酯(HD)一般成人剂量为每2周肌注50mg(或每4周肌注100mg)。治疗适应证与疗程同FD。

(6)氯氮平:此药有比氯丙嗪更强的镇静作用，能迅速控制急性兴奋和幻觉妄想，且对慢性症状亦有一定疗效。成人治疗剂量每日300～400mg，分2～3次服用。该药能降低血液白细胞与粒细胞，故治疗过程中要定期复查周围白细胞与分类，一旦发现粒细胞下降，应及时停药。

2.药物治疗原则

急性期，以系统的药物治疗为主，一般疗程为2～3个月;慢性期采用药物维持治疗。维持的药物剂量，应是最低的有效剂量，可以为治疗量的1/2～1/5，或根据患者的症状而调整。维持治疗的时间，一般认为第一次发病，用药维持治疗2年;如第二次发病，维持治疗时间不少于3年;如第三次发病，则不轻易停药，应长期维持药物治疗。原则上尽可能使用一种抗精神病药物。有时可将低效价药物与高效价药物合并使用，但应以一种为主。当有抑郁症状时，可合并使用抗抑郁药物。出现锥体外系副作用时，应合并使用抗锥体外系副作用的药物。

长期使用抗精神病药物，易出现迟发性运动障碍。目前尚缺乏有效的治疗方法，应尽量预防其发生。①应尽可能用最小剂量，保持最佳效应;②避免用超大剂量;③可采用“药物假期”，即周末停药;④尽可能少用拟胆碱能药物;⑤早期识别迟发性运动障碍。

(二)心理治疗和社会康复

在治疗过程中要了解与发病有关的应激因素，及时给予支持性心理治疗，同时开展家庭心理教育，减少环境中的不良刺激，以提高患者适应社会的能力。

(三)其他治疗

电抽搐(休克)治疗主要用以控制木僵、兴奋躁动、有自杀倾向的患者，见效较快。近年来，无抽搐电休克治疗得到了广泛应用，副作用明显减少。