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社区精神卫生工作的范围和任务

时间:2023-05-12 理论教育 版权反馈
【摘要】:中心负责该地区居民精神疾病和行为问题的治疗及预防,指导康复与就业,为该区居民提供精神卫生的咨询服务,同时对本区精神卫生保健人员进行培训。并指出很多精神疾病病人所产生的问题与精神病院的环境有关。在此阶段,重视精神卫生保健知识的普及和宣传是社区精神科护士的工作重点。护理服务的对象是精神障碍发生前期及发病早期的人群。

第一节 社区精神卫生工作的范围和任务

一、社区精神卫生服务概况

(一)概述

社区是指一定的地理区域,如城市的街道、农村的乡镇,是一个基层行政单位,有一定的地域界限。是该地区居民政治、经济、文化、生活的中心,有其特定的行为规范和生活方式。

社区精神卫生服务是指应用社会精神病学的理论、研究方法和临床医学、预防医学等医疗技术,对社区人口中的精神障碍进行预防、治疗、康复,并对社区范围内的居民用科学的方法,促进人群心理健康,提高个体承受应激力和适应社会的能力,从而减少心理和行为问题。

社区精神障碍护理是精神障碍护理学的一个分支,是应用社会精神病学、社区护理学、预防医学与其他行为科学的理论和技术,对一定区域或行政区域内社会人群中的精神障碍进行预防、治疗、护理、康复和社会适应的指导与管理的一门学科。

随着国家工业化、城市化的建设,家庭结构的改变,人类寿命的延长,生活事件和各种心理问题的增多,近年来各类精神障碍的总患病率呈上升趋势,各类精神卫生相关问题有增无减,人们对精神卫生服务的需求和范围逐渐扩大,精神障碍患者的住院费用正在渐渐增加,康复出院的精神障碍患者在社区得不到连续的照护,所有这些问题都迫切需要社区精神卫生服务来解决。

(二)社区精神卫生服务的发展

社区精神卫生服务发展于20世纪50年代,英国和美国等国家开始对精神疾病的管理模式进行改革,从传统的以医院为主的模式转向社区精神卫生服务机构的模式。一方面建立社区精神康复机构,如康复公寓、工疗站、工疗室、日间医院等,通过生活和工作安排减轻精神残疾的程度,培养工作技能和社会适应能力。另一方面,将过于集中的精神病医院分散到社区,以地区为单位设立精神卫生中心。中心负责该地区居民精神疾病和行为问题的治疗及预防,指导康复与就业,为该区居民提供精神卫生的咨询服务,同时对本区精神卫生保健人员进行培训。对精神疾病的早期发现、早期治疗及预防、减少精神残疾起到了积极的作用。

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去机构化

Goffman(1961)指出传统精神病院的生活会使病人丧失生活的能力,认为长期住精神病院会对病人造成伤害。并指出很多精神疾病病人所产生的问题与精神病院的环境有关。因此,如果把病人放回到一个“正常”的社区环境里居住,其精神疾病的症状可被治愈。所以,“去机构化”便开始出现。去机构化是把长期住院病人移到社区生活的过程。这一行动成为很多国家治疗和护理严重精神疾病病人的长期目标。

以美国目前的发展模式为例,他们建立了精神科家庭照护、跨社区服务、门诊病人服务、住宅区服务等项目。此外,社区护士还帮助病人和其家属成立了不同的自助团体,如戒酒者匿名会、精神障碍病人家属互助会、进食障碍者互助会等。

我国精神卫生服务工作起步于1958年在南京召开的“第一次全国精神病防治工作会议”,这次会议制定了“积极防治、就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针,提出了药疗、工疗、娱疗及教育疗法相结合的工作方法,把社区精神卫生服务列为精神病防治的重点工程之一。20世纪70年代以后逐步建立了由卫生、民政、公安部门为骨干组成的精神病防治小组,依靠初级卫生保健组织,在城乡建立了精神病三级防治网。1986年上海召开的“第二次全国精神卫生工作会议”有效地促进了精神卫生工作的发展,在城市推广以专业机构为中心的三级防治组织,提倡基层卫生组织和精神卫生服务相结合的形式,或以社区为中心开展精神卫生服务工作。在农村建立精神卫生三级防治网,开展家庭社会防治工作。在中央颁布了《国务院关于卫生改革与发展的决议》之后,一些城市根据本地的情况积极探索,使精神卫生工作在广度和深度上有了新的进展。2001年召开的“全国第三次精神卫生工作会议”指出,精神卫生工作要推行有利于精神障碍患者参与社会生活的开放式管理,促进精神障碍患者康复,回归社会。一些城市,如上海、北京,在社区开设了心理咨询服务,对社区慢性精神障碍患者及康复期精神患者进行治疗、管理、预防复发及康复的全方位服务。

(三)社区精神卫生服务工作存在的问题

1.侮辱和歧视

精神障碍患者通常是自身疾病的受害者并成为侵犯人权和遭歧视的目标,侮辱和歧视是阻碍他们获得所需要帮助的主要因素。2002年,世界卫生组织的报告指出,消除贫困和歧视、增加预算、重视人权、制定政策是开展精神卫生工作的重点内容。

2.社区精神卫生服务机构防治任务过重或管理滞后

精神障碍的社区康复是一个重要的趋势,但目前精神卫生资源极为短缺,大批患者转入或滞留在社区,可能部分患者的治疗与康复未能落实,甚至成为无家可归者。

二、社区精神卫生工作的范围和任务

1964年卡布其提出了三级预防模式,这对社区精神卫生护理工作的实践产生了巨大的影响。

(一)一级预防

一级预防即病因学预防,是护士在患者发病前采取措施,从病因上防止精神健康问题的发生。属于最积极、最主动的预防措施。即在发病前采取预防措施。此时社区护士的服务对象是社区中精神健康和心理健康者,其服务的目标是:预防精神疾病、心理问题的发生和发展。在此阶段,重视精神卫生保健知识的普及和宣传是社区精神科护士的工作重点。具体内容包括:

(1)增进精神健康的保健工作:大力宣传重视精神健康、保持情绪稳定的重要意义,将预防、保健、诊疗、护理、康复、健康教育与社区医护工作融为一体。目的在于提高服务对象自我精神健康的保健水平,开展社会、心理及环境精神卫生工作,注意营养及科学的生活方式等。

(2)特殊防护及预防工作:开展疾病监测,预防精神疾病的发生;减少因心理因素导致的疾病,消除精神障碍;减少致病因素,提高个体及家庭成员的适应能力,保护高危人群。

(3)健康教育及心理咨询:注意心理卫生教育,加强各生理阶段的精神卫生指导,培养个体的应变与适应能力;各精神卫生专科医院或综合医院应开展精神卫生、心理咨询门诊,如高危儿童咨询、青春期少年心理咨询、家庭咨询、婚姻咨询、父母咨询等。

(二)二级预防

二级预防工作的目标是早期发现、早期诊断、早期治疗,并争取疾病缓解后有良好的预后,防止复发。是精神障碍防治中极为重要的环节。护理服务的对象是精神障碍发生前期及发病早期的人群。此期社区精神科护理工作的特点是:照护问题家庭、社会心理因素引起情绪障碍的高危人群及急性精神障碍症状的患者。在二级预防中,社区护士应做以下工作:

(1)定期对社区居民进行精神健康检查,确认引起精神健康问题的危险因素及相关因素,早期发现精神疾病边缘状态及精神障碍患者。

(2)重点照护精神障碍患者及其家庭成员,指导患者及时就诊,明确诊断,接受治疗。要定期对其进行家庭访视,提供咨询及相应的医护干预。指导患者坚持治疗、合理用药、教会家庭成员观察病情、预防暴力行为和意外事件发生。同时,还应为家庭成员提供预防精神障碍发生、缓解情绪障碍的一般医疗常识。

(3)要动员家庭成员及社会各方面的力量与医护人员密切配合,缩短患者的住院时间,给予及时的治疗和护理,使服务对象早日返回家庭及社区。

(三)三级预防

三级预防是临床预防恶化期,指患病后期的危机干预、特殊治疗、防止残疾。目的是帮助患者最大限度地恢复社会功能,减少功能残疾,延缓疾病衰退的进程,提高生活质量。

(1)防止疾病恶化:社区护士要指导慢性患者或老年患者坚持治疗,督促患者按时按量服药,给患者心理上的支持,帮助他们创造良好的治疗条件、稳定的生活环境,使患者安心治疗,提高生命质量。

(2)预防精神残疾:护士在护理过程中尽可能采取措施从而减轻病残发生,使患者最大限度地恢复心理和社会功能,减少后遗症及合并症,预防复发。

(3)做好康复护理:社区护士应积极协助本社区建立各种工疗站、作业站、娱乐站,对患者进行各种康复训练,促进患者与家人、社区成员之间建立和谐的人际关系,同时对其进行健康教育,使他们早日回归家庭及社会。

(4)指导并协助家庭成员调整出院患者的生活环境,制定生活计划,努力解决患者的心理健康问题。

(5)搞好管理工作:包括康复之家、寄养家庭、环境布置、设施装备、患者的护理文书管理等。做好这些机构的日常管理工作,减轻医院及家庭的负担。同时结合工作中所获得的信息,分析社区服务对象的精神健康问题,制定更加完善的社区精神护理管理内容和制度,使患者得到更好的服务。

三、精神障碍患者的社区康复与护理

(一)精神障碍患者的社区康复

1981年世界卫生组织专家委员会对社区康复所下的定义是:“社区康复是指在城乡社区积极调动和协调有关部门及人员,包括残疾人及其家庭成员参与,充分开展和利用社区资源,在医疗、教育、职业、经济的全面康复服务,从而促进他们在家庭生活和社会生活中的自尊、自信、自强、自立。”

精神康复的目的在于使康复对象通过不同的康复方式,使其病情得到缓解或延缓其残疾进程,保持或提高患者的社会功能及生活质量。因此康复的措施必须是可行的、有效的,符合社会经济发展的客观要求的。目前,我国社区康复工作正处于发展阶段,随着医疗改革,卫生进社区,精神疾病社区康复必将得到各级政府的大力支持。不断改善和发展精神疾病社区康复,为患者提供良好的服务,是医疗改革中的一个重要目标。

精神疾病的康复在我国主要体现在医院康复和社区康复2个方面。除急性期患者需通过住院治疗康复外,大多数慢性精神障碍患者要在社区、家庭生活中康复。精神疾病康复的内容主要是采取不同方式、不同形式、因地制宜、因人制宜而开展的训练和再训练。有针对性地采用各种措施,提高康复的适应性,以适应不同精神病患者的特点和变化规律,其康复的重点应放在心理、人际交往、个体社会功能训练上,使其保持较好的社会功能状态,以避免或延缓其致残程度。

精神疾病康复的另一重要内容是要求不断调整和改善患者的周围环境和社会条件。社会要主动采取必要的措施完善组织管理机构,健全管理网络,提供康复站点培训、训练有素的康复管理技术操作人员,用于指导和开展精神病患者的康复训练。精神障碍社区康复的内容主要有基层专科、精神卫生工疗站、群众性看护小组、家庭病床及日间医院等。

世界卫生组织估计,2000年全球65岁及65岁以上的老年人口达到了4.23亿,其中50%在发展中国家。据有关资料显示,我国京、津、沪等许多大中城市均已步入老年城市。老年精神问题变的十分突出,老年痴呆、老年抑郁等疾病的患病率也很高。国内研究显示,60岁以上的痴呆患病率(包括轻度痴呆)为2.51%,65岁以上患病率为3.22%。老年抑郁的患病率与躯体状况、身体残疾有关,社区中60岁以上的重度抑郁的患病率国外常在2%~3%,国内多在1%。有关资料显示,有躯体疾病的老年人中,抑郁症可高达50%。因此,社区老年精神卫生服务与康复的问题变得越来越突出,如何采取对策,提供科学、经济适用的社区康复办法是很有必要的。

(二)精神障碍的社区护理

1.护理评估

护理评估包括对患者个体,家属及社区环境情况3个方面进行评估。

(1)对患者个体评估:评估患者的身体状况、精神状况、求医过程、生活能力及文化背景等。也可通过个案的筛检早期发现、早期治疗。

(2)对其家属的评估:包括评估家属的情绪、心理压力、身心的需求、对疾病的看法及经济状况等。

(3)对社区评估:其范围包括:影响社区的人口学资料,经济水平,科技发展,政府决策方针与社会文化发展背景。具体应重点放在患者与社区的联系,如社交休闲活动、工作安排、持续的治疗、团体活动的参与及家庭护理的追踪服务等。

2.护理诊断

(1)部分生活自理缺陷:与认知受损、意志行为减退、重度抑郁、痴呆等有关。

(2)社交孤立:与思维过程改变、行为退缩、抑郁、严重痴呆等有关。

(3)思维过程改变:与认知功能受损、记忆缺陷、抑郁等有关。

(4)潜在的暴力行为,对自己或他人:与自尊受到威胁有关。

(5)家庭应对能力失调:与妥协性及家庭过度保护有关。

(6)家庭作用改变:与情境变迁或出现危机有关。

3.护理目标

社区精神卫生工作的护理目标要合乎现实并切实可行,要考虑到患者长期的生活环境、心理、社会状况,确立痊愈的信心和有步骤的规划未来。

(1)家庭能协同患者制订治疗及日常生活康复计划,并督促实施。培养兴趣,表达自己的价值观、经验、想法和目标。提供病情需要的生活环境。

(2)家属参与康复治疗和护理工作,并指导患者自我照顾,克服其孤僻懒散等症状。

(3)家庭成员应掌握疾病的有关知识,识别患者的病情变化,如复发等。

(4)根据患者实际情况安排一些有益于身心健康的活动,以增加生活兴趣,培养适应正常生活的能力。

(5)鼓励患者和社会保持密切接触,减少对家庭成员的依赖,延缓患者精神衰退。

4.护理措施

(1)对患者的护理措施:为了使慢性患者在社区正常生活,需要护理人员和患者家属共同努力安排患者生活中所面临的日常生活、社交活动、娱乐与工作的问题。维持患者的基本需要以及持续护理所需的康复计划,如居住环境的安排、日常活动训练、社交技能训练等。

(2)对家庭的护理措施:详见本章第二节。

(3)取得社区有关部门的支持:对于一些慢性精神障碍的治疗,除了要长期坚持外,还需要经济上的帮助。护理人员在向他们提供社区福利服务措施时,应积极依靠社区政府的卫生领导部门,共同采取措施妥善处理好各种问题,并提供有效的社区组织及社区服务计划,以适应精神障碍患者的特别需要。

5.护理评价

评价慢性精神障碍患者通过社区护士给予的康复护理,是否降低了复发率,减少了精神残疾,减轻了家庭或社会的负担。

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