第三节 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病病人的护理
(一)概要
慢性阻塞性肺疾病(简称COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢性支气管炎(简称慢支)是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。阻塞性肺气肿(简称肺气肿)是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由于肺组织、肺血管和胸廓慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉压力增高，继而右心肥厚、扩大，右心衰竭的心脏病。
在我国，慢支是形成阻塞性肺气肿最主要的原因，部分病人可继发肺动脉高压、肺源性心脏病，进一步严重可引起呼吸衰竭、肺性脑病。本病是严重危害人民健康的常见病、多发病，尤以老年人多见。我国的患病率为3%～5%。随年龄增长而增加，50岁以上者可高达15%左右。北方高于南方，农村高于城市。
慢支急性发作期治疗以控制感染、祛痰止咳为主，伴发喘息时，应予解痉平喘的治疗。临床缓解期措施为加强锻炼、增强体质、提高机体抵抗力、戒烟等预防复发为主。肺气肿的治疗目的在于改善呼吸功能，提高病人工作、生活能力。肺心病的急性加重期应积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭的发生。缓解期应防治原发病及急性呼吸道感染，增强体质，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复，从而延缓病情发展。
(二)护理评估
1.健康史
病因尚未完全清楚，认为吸烟、大气污染、感染、过敏等为慢支的易感因素。其中感染是慢支发生、发展的重要因素。除以上因素外，尚有呼吸道局部防御及免疫功能减低、植物神经功能紊乱、营养不良、遗传、寒冷气候可诱发慢支发作和加重。慢支是肺气肿最主要的病因，肺心病也是以慢支并发肺气肿最为多见。
2.身心状况
(1)症状:①慢支:临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。临床分型:可分为单纯型和喘息型两型。临床分期:急性发作期指在1周内出现“咳”、“痰”、“喘”等症状，任何一项明显加剧;慢性迁延期指在不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延1个月以上者;临床缓解期指经治疗后临床症状缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽、少量痰液，持续2个月以上者。每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断;②肺气肿:慢支并发肺气肿时，除咳嗽、咳痰、喘息外，可出现逐渐加重的呼吸困难及肺气肿体征;③肺心病:分为肺、心功能代偿期和肺、心功能失代偿期。前者主要为慢支、肺气肿、肺动脉高压和右心室肥大的体征。后者常因急性呼吸道感染诱发，主要表现为呼吸衰竭、心力衰竭。
(2)体征:慢支早期无异常。急性发作时，双肺可有散在的干、湿啰音。喘息型慢支发作时，可闻及哮鸣音及呼气延长。并发肺气肿时有肺气肿体征，即胸部呈桶状，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，听诊呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。肺心病时肺动脉瓣区P2亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动。
(3)并发症:自发性气胸、肺性脑病、心律失常、水电解质及酸碱平衡失调、上消化道出血等。肺性脑病是最主要死亡原因。
(4)心理状况:病人病程长，身体每况愈下，精神和经济负担重，易出现烦躁不安、忧郁、焦虑的情绪。缺氧，咳嗽无力，容易产生精神不振、失眠、语言交流费力等。
3.实验室及其他检查
(1)血象:慢支急性发作时，血白细胞计数及中性粒细胞计数增加。
(2)痰培养:可培养出病菌。
(3)动脉血气分析:阻塞性肺气肿动脉血氧分压PaO2降低，PaCO2升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒。肺心病失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO2小于60mmHg、PaCO大于50mmHg时，表示有呼吸衰竭。H+浓度可正常或升高，碱中毒时可以降2低。
(4)呼吸功能检查:慢支并肺气肿时，第1秒用力呼气量占用力肺活量比值小于60%，最大通气量低于预计值的80%，其中残气容积占肺总量的百分比增加，超过40%说明肺过度充气，对诊断肺气肿有重要意义。
(5)胸部X线检查:慢支可见双肺纹理增粗、紊乱。肺气肿可见两肺叶透亮度增加，肋间隙增宽，心影常呈垂直状，心影狭长。肺心病显示肺动脉高压和右心室肥大的征象。
(6)心电图:肺心病时右心室肥厚、肺型P波，为诊断肺心病的参考条件。
(7)超声心动图检查:测定右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可确诊断为肺心病。
(三)护理诊断及合作性问题
1.清理呼吸道无效 与痰液多、黏稠咳不出或年老体弱咳嗽无力有关。
2.气体交换受损 与肺气肿有关。
3.活动无耐力 与肺部原发病及肺、心功能下降引起慢性缺氧有关。
4.营养失调:低于机体需要量 与呼吸困难、摄入减少和代谢需要量增加有关。
5.体液过多 与水肿、心衰有关。
6.潜在并发症 肺性脑病、心律失常、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、消化道出血等。
(四)护理措施
1.一般护理
取舒适的端坐位或半卧位休息。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，鼓励少量多餐，避免过冷、过热及产气食物。及时清除痰液，改善通气。
2.氧疗护理
给予鼻导管低流量持续给氧，流量12L/min。每天氧疗时间不少于15小时。随时做血气分析监护，理想的治疗是维持PaO2在60mmHg左右。
3.病情观察
观察病人生命体征、神志、尿量、痰液、呼吸困难、发绀、水肿等改变，注意血电解质、血气分析、血氧饱和度等的监测。
4.用药护理
按医嘱使用抗感染、祛痰、平喘药物及气雾疗法，慎用强止咳药及镇静剂。有肺心病按医嘱应用利尿剂、强心剂及呼吸兴奋剂，注意药物副作用，特别是由于慢性缺氧及感染，病人对洋地黄类药物耐受性降低，疗效差、易中毒。用药后须严密观察疗效和有无不良反应。
(五)健康教育
宣传防治各种呼吸道感染，尤其是防治感冒的重要性;改善环境卫生，避免有害烟雾和刺激性气体。指导和训练病人掌握有效的咳嗽技术、缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼。训练缩唇呼吸、腹式呼吸，呼与吸时间比例为23∶1，每分钟10次左右，2次/d。告知坚持长期家庭氧疗，学会自我监测病情变化，若发现有呼吸道感染或肺心病、肺性脑病症状时，应立即就诊。
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