第四节 支气管哮喘病人的护理
(一)概要
支气管哮喘(简称哮喘)是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症性细胞介导的气道慢性变应性炎症性疾病。易感者对各种激发因子具有气道高反应性，可发生不同程度的可逆性广泛气道阻塞。经合理治疗，可减轻发作或减少发作次数，部分病人可以治愈。如诱发因素未能消除，哮喘反复发作而加重，可并发肺气肿、肺源性心脏病。心、肺功能不全则预后较差。我国的患病率为1%～4%，近年有增加趋势。半数在12岁以前起病，成人男、女患病率大致相同。约20%的病人有家族史。
病因还不十分清楚，多数认为是与遗传因素、环境因素(如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物)及感染、食物、药物(如普萘洛尔、阿司匹林等)、气候变化、运动、情绪激动等有关。变态反应、气道慢性炎症、气道高反应性及自主神经功能障碍等因素的相互作用，共同参与哮喘的发病过程。
防治原则包括消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止复发、提高病人的生活质量。
(二)护理评估
1.健康史
应注意询问家族史、过敏原接触史、感染史及吸烟、气候变化、剧烈运动、精神因素等病因或诱因。
2.身心状况
(1)症状:分为外源性哮喘和内源性哮喘。典型的表现为反复发作性、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽等症状。可在数分钟内发作，持续数小时至数日，可自行缓解或用平喘药物缓解。严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症哮喘。病人表现为极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀明显、大汗淋漓、心慌、焦虑不安或意识障碍，甚至出现呼吸及循环衰竭。
(2)体征:发作期视诊胸廓膨隆，叩诊呈过清音，听诊两肺存在广泛的哮鸣音，呼气音延长，严重哮喘病人可有呼吸费力、发绀、胸腹反向运动、心率增快、奇脉等。
(3)并发症:呼吸衰竭、自发性气胸、纵隔气肿和肺不张等。
(4)心理状况:发作时出现呼吸困难，造成病人焦虑、烦躁不安。重症哮喘，易产生濒死感、恐惧感。反复发作会使病人对治疗失去信心。
3.实验室及其他检查
(1)血液检查:发作时血嗜酸性粒细胞、血清IgE在外源性哮喘者均增高。合并感染时白细胞总数及中性粒细胞增高。
(2)痰液检查:可见大量嗜酸性粒细胞，黏液栓。
(3)动脉血气分析:PaO2有不同程度降低。重症哮喘时PaCO2可上升，并发呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。
(4)肺功能检查:哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降，有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。
(5)胸部X线检查:哮喘发作时两肺透亮度增加，缓解期多无异常。
(6)皮肤敏感试验:用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验可出现阳性结果。
(三)护理诊断及合作性问题
1.清理呼吸道无效 与支气管平滑肌痉挛、分泌物增多且黏稠有关。
2.低效型呼吸形态 与支气管平滑肌痉挛、气道炎症、阻塞或气道高反应性有关。
3.焦虑或恐惧 与哮喘发作有关。
4.知识缺乏 与缺乏支气管哮喘的预防保健知识有关。
5.潜在并发症 自发性气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭。
(四)护理措施
1.一般护理
室内空气流通、新鲜，温度维持在18～22℃，湿度维持在50%～70%最适宜。避免接触过敏源，禁放花草等。采取舒适的坐位、半卧位或用小桌横跨于腿部休息。给予营养丰富、高维生素的流质或半流质饮食，多饮水，忌食某些易过敏食物，如鱼、虾、蛋等。
2.氧疗护理
发作时用鼻导管法一般流量(24L/min)吸氧。痰液黏稠不易咳出，可用蒸馏水或生理盐水加抗生素雾化吸入，不宜用超声雾化吸入，否则可使支气管痉挛致哮喘症状加重。
3.病情观察
严密观察呼吸困难的程度及生命体征情况，及时发现呼吸衰竭及自发性气胸等并发症，并及时采取措施协助医生抢救。注意观察液体和电解质不平衡，每日补液2500～3000ml，滴速以40～50滴/min为宜，避免单位时间内输液过多而诱发心功能不全。
4.用药护理
(1)支气管解痉平喘药:①β2受体激动剂:常用药物有沙丁胺醇2～4mg/次，3次/d;②茶碱类:常用药物有氨茶碱0.1g，3次/d。
(2)抗炎药物:①糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物;②炎性细胞稳定剂:常用药物有色甘酸二钠20mg，34次/d喷吸。
5.并发症护理
肺泡破裂引起自发性气胸，须立即排气减压。呼吸困难加重，当出现明显发绀、神志不清时，应作气管插管或气管切开的准备工作。呼吸衰竭时，应及时采取措施，如人工辅助呼吸等。
(五)健康教育
①向病人介绍哮喘的基本知识，说明避免接触或吸入特异性过敏原的重要性，对日常生活中可能存在的诱发因素均应尽力避免。过敏原无法回避，可采用脱敏疗法或迁移治疗;②预防继发感染，以免引发哮喘;③向病人解释长期反复发作和感染可引起阻塞性肺气肿及慢性肺源性心脏病的危害性，以积极防治;④指导病人在发病季节前按医嘱进行预防性治疗，常用药物有色甘酸二钠、酮替酚等。
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