第七节 肺结核病人的护理
(一)概要
肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性呼吸道传染病。结核杆菌可累及全身各个器官，但以肺部最多见。我国结核病总的疫情虽有下降，但因人口众多，各地区控制疫情不均衡，它仍为当前一个重要公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一，近年来结核病发病率又有回升趋势，应引起我们严重关注。
结核菌属于分枝杆菌，涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。对外界抵抗力较强，在阴湿处可生存5个月以上，但在烈日下暴晒2小时，70%乙醇接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简便有效的灭菌方法。
主要通过呼吸道传播，飞沫感染是最为常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核病人的痰。也可通过消化道、皮肤、泌尿生殖系道感染。入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应的高低，决定着感染后结核病的发生、发展与转归。当人体抵抗力处于劣势时，才会发病。
治疗原则是坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物。适当休息、加强营养、精神愉快和生活有规律能对治疗起辅助作用。抵抗力强并接受合理化疗时，病变可吸收消散、钙化而趋于痊愈，预后较好。抵抗力薄弱而又未能得到合理治疗时，病变可干酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展。如果病情反复，恶化与修复交替发生，则新旧病灶同时存在，常合并肺气肿、肺源性心脏病等，预后较差。
(二)护理评估
1.健康史
询问与结核病人接触史、生活环境和疫苗接种史;病人的既往健康状况，有无削弱机体抵抗力致使结核易感染的因素，如麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病和其他严重疾患以及营养不良或使用免疫抑制剂、糖皮质激素等。
2.身心状况
(1)症状:全身毒血症状为午后低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。呼吸系统症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。
(2)体征:患侧肺部呼吸运动减弱，好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊稍浊，闻及湿啰音。慢性纤维空洞性肺结核可有胸廓塌陷，气管向患侧移位。
(3)临床类型:①原发型肺结核(Ⅰ型):初次感染而在肺内发生的病变，多见于儿童，也可见于边远山区、农村初次进入城市的成人。症状多轻微而短暂，数周好转。肺部原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎，三者统称为原发综合征;②血行播散型肺结核(Ⅱ型):结核菌侵入血循环引起，急性者起病急，全身毒性症状严重，X线摄片见两肺野有分布均匀、大小相等、密度一致的粟粒状阴影。亚急性及慢性者全身毒性症状较轻，X线见双肺上中野有分布不均、大小不等、密度不一致的斑点状阴影;③继发型肺结核(Ⅲ型):多见于成人。分为:浸润型肺结核(为临床最常见的继发性肺结核)、空洞型肺结核、结核球、干酪样肺炎、慢性纤维空洞型肺结核;④结核性胸膜炎(Ⅳ型):干性胸膜炎以胸痛为主要症状，可闻及胸膜摩擦音，渗出性胸膜炎全身毒性症状明显，胸痛减轻或消失。大量积液时纵隔被推向健侧;⑤其他肺外结核(Ⅴ型):如骨结核、肾结核、肠结核等。
(4)心理状况:病人怕影响生活和工作，常出现自卑、多虑、悲观。住院隔离治疗，不能与他人密切接触，病人常感到孤独。病程长，长期服药进展不大，易产生悲观情绪。当出现咯血甚至大咯血时，病人又会因此而感紧张、恐惧。
3.实验室及其他检查
(1)痰结核菌检查:是确诊肺结核最可靠的方法。痰菌阳性，说明病灶是开放性。
(2)胸部X线检查:是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范围、性质，了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。结核灶在X线上的表现有:①浸润性病灶:云雾状阴影、边缘模糊;②干酪性病灶:有密度较高、浓密不一片状阴影;③空洞:有环形边界的透光区的空洞;④纤维钙化的硬结灶:如斑点、结节状、密度较高阴影、边缘清楚;⑤粟粒性病灶及胸膜腔积液等。
(3)结核菌素(简称结素)试验:是诊断结核感染的参考指标。有旧结素(OT)和纯结素(PPD)两种，目前多采用PPD。①方法:通常取0.1ml(5U)在左前臂屈侧中、上1/3交界处作皮内注射;②结果判断:注射后4872小时测量皮肤硬结的直径。＜5mm为阴性反应(－)，59mm为弱阳性反应(+)，1019mm为阳性反应(++)，≥20mm或不足20mm但出现水泡、坏死为强阳性反应(+++);③临床意义:成人结素试验阳性反应仅表示受过结核菌感染或接种过卡介苗，并不表示一定患病;阴性反应一般可视为没有结核菌感染。某些情况(如重症结核病、应用免疫抑制剂等)的结素反应可呈假阴性。3岁以下婴幼儿强阳性反应者即使无症状也应视为活动性肺结核。
(4)其他检查:重症肺结核外周血象可有继发性贫血，活动性肺结核血沉增快。
(三)护理诊断及合作性问题
1.营养失调:低于机体需要量 与结核病消耗过多、食欲减退有关。
2.活动无耐力 与结核病的毒血症有关。
3.执行治疗方案无效 与缺乏结核治疗知识有关。
4.有传染的危险 与开放性肺结核有关。
5.潜在并发症 窒息。
(四)护理措施
1.一般护理
肺结核活动期或咯血时休息为主，大咯血病人绝对卧床，恢复期可适当增加户外活动。肺结核是一种慢性消耗性疾病应注意摄取高热量、富含维生素、高蛋白的饮食，促进病灶的愈合。
2.对症护理
①发热者休息，多饮水，必要时给予物理降温或小剂量解热镇痛药;②盗汗及时用温毛巾帮助擦干身体和更换汗湿衣服、被单等。适量中药如浮小麦等煎服;③胸痛宜卧于患侧，给止痛药或局部贴敷胶布。渗出性胸膜炎积液，应及早尽量抽出，以减轻压迫症状，防止纤维蛋白沉着;④咳嗽按医嘱使用溴已新、复方甘草合剂等祛痰剂，或用超声雾化使痰稀释，以利排痰;⑤咯血病人应取患侧卧位，精神紧张者可给小量镇静药如地西泮等，禁用吗啡。大咯血时应立即采取措施畅通呼吸道，如迅速清除口腔内血块，采取头低脚高位，头偏向一侧，按医嘱给予止血药物如脑垂体后叶素等，咯血过多者可给予小量输血和高浓度吸氧。
3.用药护理
常用抗结核药物有:①异烟肼，杀菌力强，副作用周围神经炎、肝脏损害等;②利福平，杀菌，可发生肝功能损害、过敏反应等;③吡嗪酰胺，杀菌，副作用有高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害;④链霉素，有杀菌作用，副作用有第8对颅神经损害和肾脏毒性作用;⑤乙胺丁醇，有抑菌作用，可引起球后视神经炎、视力减退等;⑥对氨基水杨酸钠，为抑菌药，与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用，可以延缓对其他药物耐药性的发生，副反应有胃肠道反应等。
(五)健康教育
①控制传染源，是预防结核病的主要措施;②切断传播途径，对肺结核病人(尤其是开放性肺结核)应单独有一套用物(包括餐具、痰杯)，定时消毒，并应单居一室，进行呼吸道隔离;③保护易感人群，增强机体免疫力，对未受过结核菌感染，如新生儿和OT试验阴性的儿童及时接种卡介苗。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
