第八节 原发性支气管肺癌病人的护理
(一)概要
原发性支气管肺癌(简称肺癌)，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。癌细胞起源于支气管黏膜和腺体，常有区域淋巴结转移和血行播散。世界各国肺癌的发病率和死亡率逐渐上升，尤其在发达国家。世界上男性肺癌为各癌肿死因中占第1位，在女性也仅次于乳腺癌的死亡人数。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60～79岁之间。男性发病明显高于女性。
吸烟是肺癌的重要危险因素。其次长期与石棉、砷、铬、二氯甲醚、氡及氡子体、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃等接触而诱发。与吸入工业废气和致癌物质(如苯并芘)污染大气，接触大剂量电离辐射，食物中缺乏维生素A、维生素E、维生素B2、β胡萝卜素和微量元素，患有慢性肺部疾病等因素有关。
肺癌分为:①按组织学分:鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)，最常见，多见于老年男性;腺癌，女性多见;小细胞未分化癌，癌变程度最高;大细胞未分化癌，手术切除机会较大;②按解剖学部位分:中央型肺癌(以鳞癌较常见)和周围型肺癌(以腺癌较常见)。
肺癌的治疗采取以手术治疗为主，放射疗法、化疗疗法和免疫疗法为辅的综合措施。治疗的联合方式是:小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术;非小细胞肺癌则首先选用手术，然后是放疗和化疗。肺癌的预后取决于早期发现，及早治疗。一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌较差。
(二)护理评估
1.健康史
询问年龄、吸烟史、致癌物质接触史和慢性肺部疾病病史以及家族史等。分析咳嗽、咳痰情况。
2.身心状况
(1)症状:①咳嗽:为最常见早期症状，为阵发性刺激性呛咳;②咯血:约有1/3以上病人咯血为首发症状;③胸闷、气急:肿瘤阻塞或压迫使支气管狭窄引起，吸气时出现局限性喘鸣音;④发热:肿瘤引起阻塞性肺炎时，出现癌性发热;⑤胸痛:约有30%的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛;⑥压迫和转移表现:压迫喉返神经引起声嘶;压迫食道引起吞咽困难;侵犯纵隔旁淋巴结后压迫上腔静脉引起面颈部浮肿及颈胸静脉曲张，称上腔静脉阻塞综合征;位于肺尖部的肺癌称上沟癌，可压迫颈部交感神经出现霍纳综合征;⑦肺外表现:包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。有时肺外表现先于呼吸道症状出现，如杵状指(趾)和肥大性骨关节病、内分泌紊乱、神经肌肉综合征、高血钙症、类癌综合征等肺外表现。
(2)并发症:肺部感染、呼吸衰竭、贫血、恶病质等。
(3)心理状况:早期病人容易产生揣测、焦虑不安。一旦确诊为癌症，病人惊恐、沮丧，性格转为内向，行为变得退缩。随着病情不断恶化，治疗效果欠佳，药物副反应明显，容易产生绝望心理，表现出悲伤、自卑、神经质，甚至有轻生自杀的念头。
3.实验室及其他检查
(1)痰液脱落细胞检查:是简单有效的早期诊断方法。
(2)胸部X线检查:是诊断肺癌最重要的方法。采取胸片、体层摄片及CT等方法。
(3)纤维支气管镜检查:是诊断肺癌最可靠的方法。
(4)活组织病理学检查:是识别体内癌细胞及确定其生长部位的重要手段。
(三)护理诊断及合作性问题
1.疼痛 与肺癌转移有关。
2.营养失调:低于机体需要量 与肺癌消耗有关。
3.预感性悲哀与绝望 与肺癌的确诊和感到死亡威胁有关。
(四)护理措施
1.一般护理
保证病人充分休息，有针对性地进行心理护理。宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。必要时酌情输血、血浆、复方氨基酸等，以增强病人的抗病能力。
2.对症护理
可采取局部按摩、局部冷敷、变换体位，支托痛处等措施，辅以药物止痛。肿瘤后期疼痛剧烈时，应适当放宽镇痛剂的使用。
3.化疗的护理
化疗药物对小细胞未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。
(1)化疗药物副作用:①环磷酰胺:骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎;②甲胺蝶呤:口腔黏膜溃疡、恶心、呕吐、肝损害、骨髓抑制;③长春新碱:末梢神经炎、恶心、呕吐、脱发;④阿霉素:骨髓抑制、心肌损害;⑤丝裂霉素:骨髓抑制、胃肠道反应。
(2)给药注意事项:①化疗药物常出现消化道反应、骨髓抑制、肝脏损害等副作用，用药过程中适当补充饮料，以减轻因组织细胞急剧溶解所致的反应;②减轻胃肠道毒性反应:少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物，治疗前、后2小时内避免进餐。有恶心、呕吐时可减慢药物滴注速度或给甲氧氯普胺(灭吐灵)10～20mg;③每周检查1～2次白细胞计数，如白细胞数下降至3.5×109/L时应暂停治疗，服利血生等药促进造血功能恢复。若白细胞数继续下降，注意保护性隔离等;④病人在接受化疗期间常反复静脉给药，化疗药物刺激性强，必须保护静脉，以保证化疗持续进行。
4.放疗的护理
小细胞未分化癌对放射疗法最敏感，鳞癌则不敏感。
(1)皮肤护理:避免抓伤、压迫和衣服摩擦;洗澡时不用肥皂或搓擦;避免阳光照射或冷热刺激;照射部位忌贴胶布;不用红汞、碘酒涂擦。如有渗出性皮炎可暴露，局部涂用具有收敛、保护作用的鱼肝油软膏。
(2)放射性食道炎护理:有咽下痛和咽下困难者，可给予氢氧化铝凝胶口服;咽下痛难以忍受者可服利多卡因黏胶。
(3)放射性肺炎护理:早期给予抗生素治疗。有效排痰，防止痰液潴留;咳嗽痰不多者给予镇咳药;呼吸困难者适当吸氧。
(五)健康教育
①宣传吸烟对人体健康的危害性，提倡戒烟愈早愈好，对预防肺癌发生有积极意义;②防止空气污染，特别是粉尘和有害气体吸入;③积极防治肺部慢性疾病;④指导病人补充足够的营养，合理安排休息，保持良好的精神状态，避免呼吸道感染等;⑤必须让病人知道何时返院门诊，以及定期检查的时间。
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