第二节 慢性心力衰竭病人的护理
(一)概要
心力衰竭绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血表现的一种综合征。其治疗方法包括病因治疗、控制诱因、减轻心脏负荷、增加心排血量。慢性心力衰竭病人的预后不佳，其影响预后的因素与临床表现、血流动力学的变化、血液中各种激素的水平以及心电生理的变化有密切关系。
(二)护理评估
1.健康史
(1)基本病因:①原发性心肌损害;②心脏负荷过重，包括心脏容量负荷和压力负荷过重。
(2)诱因:①感染:呼吸道感染是最常见、最主要的诱因;②心律失常:特别是心房颤动;③血容量增加:如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多;④身心过劳:如劳累过度，情绪激动，精神过于紧张;⑤其他:药物使用不当，不恰当停用洋地黄类药物，风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，合并有甲亢、贫血等。
2.身心状况
(1)左心衰竭:以肺循环淤血及心排血量降低表现为主。①心源性呼吸困难:由轻而重表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，其中劳力性呼吸困难为左心衰竭最早出现的症状，夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的典型表现，随着病情加重病人则被迫采取坐位;②咳嗽、咳痰和咯血;③疲乏、头晕、心悸;④少尿及肾功能损害症状;⑤体征:两肺底湿性啰音、心脏扩大、心尖部舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进等。
(2)右心衰竭:以体循环静脉淤血表现为主。①消化道症状:为右心衰竭时最常见的症状;②心源性水肿:特征为首先出现在身体最低垂部位，为对称性、凹陷性水肿;③体征:颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性。
(3)全心衰竭:因右心衰竭出现之后右心排血量减少，使原有左心衰引起的呼吸困难等肺淤血症状反而减轻，但因机体缺氧加重而致发绀加重。
(4)并发症:呼吸道感染、下肢静脉血栓形成或动脉栓塞等。
(5)心功能分级:根据病人的自觉活动能力心功能分为4级。即:①心功能Ⅰ级:病人活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状;②心功能Ⅱ级:病人的体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解;③心功能Ⅲ级:病人体力活动明显受限，休息时尚无症状，但稍事活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解;④心功能Ⅳ级:病人不能从事任何体力活动，休息时也出现心悸、呼吸困难。
3.实验室及其他检查
(1)X线检查:可检测心影大小、外形，为心脏病病因诊断和左心衰竭提供重要依据。
(2)超声心动图:可准确提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况，估计心脏功能。
(3)心－肺吸氧运动试验:在运动状态下测定病人对运动的耐受量，可测定心脏的功能状态。
(4)放射性核素检查:有助于判断心室腔的大小及心脏舒张功能。
(三)护理诊断及合作性问题
1.气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。
2.体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
3.活动无耐力 与心排血量下降有关。
4.潜在并发症 洋地黄中毒。
(四)护理措施
1.一般护理
(1)休息与活动:心功能Ⅰ级:不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动;心功能Ⅱ级:适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动;心功能Ⅲ级:严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理;心功能Ⅳ级:绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。
(2)饮食护理:限制水分和钠盐的摄入，食盐一般限制在5g/d以下，心功能Ⅲ级者2.5g/d以下，心功能Ⅳ级者1g/d以下。
(3)保持大便通畅:由于肠道淤血、进食减少、长期卧床使肠蠕动减弱，又因排便方式改变，病人常有便秘现象，用力排便可增加心脏负荷，故饮食中需增加粗纤维食物，必要时给予缓泻剂或使用开塞露。若病情许可，可扶起使用床边便椅。随时观察脉率、心率等以防意外。
(4)吸氧:根据病人缺氧程度调节氧流量，一般为24L/min。同时观察病人呼吸频率、节律、深度的改变。
2.病情观察
密切观察病人呼吸困难有无减轻，给氧后呼吸有无改善，水肿变化情况，控制输液量及速度，滴速以20～30滴/min为宜，防止输液过多过快。
3.用药护理
(1)利尿剂:是治疗心衰最常用的药物。不仅能消除或减轻水肿，减少血容量以减轻心脏前负荷，而且能通过降低血压来减轻心脏后负荷。常用利尿剂有:①噻嗪类利尿剂:以氢氯噻嗪为代表，常用于轻度心衰。不良反应有低钾低氯血症，血糖血尿酸升高，故糖尿病及高尿酸血症病人忌用;②伴利尿剂:以呋塞米为代表，低血钾是此类利尿剂的主要副作用，应注意补钾;③保钾利尿剂:如螺内脂、氨苯喋啶。
(2)血管扩张剂:心力衰竭时使用血管扩张剂可减轻心脏的前、后负荷，增加心排血量。①扩张静脉为主，降低前负荷为主:如硝酸甘油;②扩张动脉为主，降低后负荷为主:如酚妥拉明;③同时扩张动、静脉，降低前、后负荷:如卡托普利。
(3)洋地黄类药物:为治疗心衰最主要的正性肌力药物。
1)适应证:①心力衰竭;②对室上性心动过速、心房颤动、伴心房扑动伴快速心室率等有治疗作用。
2)禁忌证:Ⅱ度以上房室传导阻滞、单纯重度二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻型心脏病伴流出道梗阻、预激综合征等。
3)洋地黄中毒反应:①胃肠道反应:恶心、呕吐、纳差等;②神经系统症状:头痛、嗜睡;③视觉异常:可出现黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等;④心脏方面的表现:常呈二联律、三联律或呈多源性室性早搏多见，阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞等。
4)洋地黄中毒处理:①停用洋地黄类药物和排钾利尿剂;②补充钾盐;③纠正心律失常:对洋地黄中毒导致早搏、心动过速者，可选用苯妥因钠、利多卡因;对缓慢型心律失常可试用阿托品;高度房室传导阻滞伴有阿－斯综合征者，应安置临时按需型起搏器。
(五)健康教育
①向病人及家属讲解慢性心力衰竭的病因、诱因;②指导病人自我护理的方法:避免感冒;限制钠盐，食盐不超过5g/d;③帮助病人合理安排活动与休息;④教会病人自我用药监测，若脉率＜60次/min，或有厌食、恶心、呕吐，为洋地黄中毒，应停服并就诊;服用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生直立性低血压。
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