心律失常房室传导阻滞

第四节　心律失常病人的护理

(一)概要

心律失常是指由于各种原因引起的心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。常见临床类型有以下6类:

1.窦性心律失常

(1)窦性心动过速:成人窦性心率的频率超过100次/min时，称为窦性心动过速。

1)病因:健康人在吸烟、喝浓茶及咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动时可出现。病理状态，如发热、甲亢、休克、心肌病变、心衰以及某些药物如阿托品、肾上腺素等作用也常会发生。

2)心电图特征:窦性P波，P－R间期≥0.12秒，P－P间期＜0.6秒，即P波频率＞100次/min。

3)治疗原则:一般无需处理，仅对原发病进行相应的治疗。必要时可用β受体阻滞剂，如普萘洛尔，可减慢心率。

(2)窦性心动过缓:成人窦性心率的频率低于60次/min时，称为窦性心动过缓。

1)病因:常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态。也可见于颅内高压、阻塞性黄疸、β受体阻滞剂等药物作用。

2)心电图特征:窦性P波，P－P间期＞1.0秒，即P波频率＜60次/min。

3)治疗原则:通常无需处理，如出现症状时可使用阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱等，严重时可考虑心脏起搏治疗。

(3)病态窦房结综合征:简称病窦综合征，是由于窦房结和(或)其周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生各种心律失常的临床综合征。

1)病因:常见于冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、外科创伤等，部分为家族性，也可为迷走神经张力增高或药物影响所致。

2)临床表现:脑供血不足的表现，如头晕、黑蒙、乏力，或有心悸、胸闷、心绞痛等，严重者可出现阿－斯综合征。

3)心电图特征:非药物引起的持续而严重的窦缓(＜50次/min)，窦停，窦房阻滞，房室阻滞，快－慢综合征(伴房扑，房颤或房速)。

4)治疗原则:有症状，尤其是有晕厥史者，应选择起搏治疗。

2.期前收缩

是指异位起搏点在窦性心搏之前提早发出冲动使心脏提前搏动，简称早搏，是临床上最常见的心律失常。每分钟超过5次者，称为频发性期前收缩;否则称为偶发性期前收缩;每隔1、2、3…个窦性搏动后出现1次期前收缩者，分别称为二联律、三联律、四联律……

(1)病因:健康人在过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因等可引起期前收缩。各种器质性心脏病，如冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等可引起期前收缩。

(2)心电图特征:房性期前收缩心电图为提前发生的P’波，其形态与窦性P波略有差别，P’－R间期≥0.12秒，在P’波后有一个相关的正常形态的QRS波群，代偿间歇不完全。室性期前收缩心电图为提前发生的QRS波群，其前无相关的P波，QRS波群宽大畸形，时间＞0.12秒，其后的T波常与QRS波群主波方向相反，完全性代偿间歇。

(3)治疗原则:房性期前收缩可选用维拉帕米、β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等药物。室性期前收缩可选用美西律、胺碘酮等。对于频发的、多源的、成对的室性早搏首选利多卡因。

3.阵发性心动过速

是指3个或3个以上连续发生的过早搏动，其特点是突然发作和突然终止，心率快而心律规则或比较规则。根据异位起搏点的不同，可分为房性、房室交界性和室性阵发性心动过速，前二者统称为室上性心动过速。

(1)病因:室上性心动过速较多见于无器质性心脏病病人，也可见于各种心脏病。室性心动过速多见于器质性心脏病，最常见于冠心病急性心肌梗死。

(2)心电图特征:室上性心动过速心电图为3个或3个以上房性或房室交界性期前收缩连续出现，频率为150～250次/min，节律规则，QRS波群形态、时间正常，P波常不易辨认，S－T段压低，T波倒置。室性心动过速心电图为3个或3个以上室性期前收缩连续出现，频率(心室率)100～250次/min，节律规则，QRS波群宽大畸形，时间≥0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反，偶见心室夺获或室性融合波。

(3)治疗原则:室上性心动过速发作时首选刺激迷走神经的方法治疗，也可根据情况选用维拉帕米、普罗帕酮、洋地黄制剂等药物。室性心动过速发作时首选利多卡因静脉注射，发作控制后继续用利多卡因持续静脉滴注以防复发，也可选用普罗帕酮或胺碘酮，药物无效时，立即行同步直流电复律。

4.心房颤动

是由心房内多个异位节律点各自以不同的速率发放冲动所引起。根据发作的久暂可分为阵发性和持续性;根据心率的快慢分为快速性和缓慢性。

(1)病因:常发生于器质性心脏病病人，如风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢、心力衰竭、心肌病、感染性心内膜炎、肺源性心脏病等。

(2)心电图特征:P波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的f波，频率350～600次/min，QRS波群形态多为正常，QRS波群间距极不规则，可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞(此时心室率40～60次/min)。

(3)治疗原则:除针对病因及诱因外，根据病情可以选用洋地黄制剂、β受体阻滞剂，减慢心率、或以胺碘酮等恢复窦性心率。必要时可施行消融术、同时安置心脏起搏器。

5.心室扑动与颤动

简称室扑与室颤，是致命性心律失常，严重影响排血功能，为临终前的表现。

(1)病因:常见于急性心肌梗死、心肌病、严重低血钾以及胺碘酮、奎尼丁等药物中毒。

(2)心电图特征:心室扑动心电图为QRS波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正弦型，频率150300次/min。心室颤动心电图为QRS波群和基线消失，代之以连续、极不规则、高低不等的颤动波，颤动波频率150300次/min。

(3)治疗原则:室颤一旦发生，应立即行直流非同步电复律，并配合心脏按压、人工呼吸等心肺复苏术。

6.房室传导阻滞

为窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞。按阻滞程度可分为三度。第一度房室传导阻滞指传导时间延长，但每个心房冲动都能传导到心室。第二度(又分Ⅰ型和Ⅱ型)房室传导阻滞是指部分心房冲动不能传导到心室。第三度房室传导阻滞是指全部的心房冲动都不能传入心室。

(1)病因:常由各种器质性心脏病、洋地黄等药物中毒及迷走神经张力增高所引起。

(2)心电图特征:①第一度房室传导阻滞心电图为P－R间期≥0.20秒(成人)，每个P波后均有QRS波群，形态正常;②第二度Ⅰ型(文氏现象、莫氏Ⅰ型)心电图为P－R间期依次逐渐延长，直至发生一个P波未下传，心室搏脱落，以后再次周期性重复;③第二度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型)心电图为P－R间期固定不变，周期性出现P波未下传，心室搏脱落现象。P－R间期可在正常范围，也可延长或缩短。房室传导比例2∶1、3∶2或4∶3;④第三度房室传导阻滞心电图为P波与QRS波群完全失去固定关系，P－P间期固定，R－R间期固定，心房率大于心室率，心室率在40～60次/min。

(3)治疗原则:第一度与第二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理。第二度Ⅱ型与第三度房室传导阻滞，心室率过慢者可用阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗。必要时安置临时或永久性心脏起搏器。

(二)护理评估

1.健康史

常见致病因素有各种器质性心脏病、药物和电解质影响、心脏外因素及迷走神经张力增高等。

2.身心状况

心律失常的主要症状有心悸、乏力、胸闷。较重的心律失常可发生头晕、眼花、胸痛、呼吸困难、晕厥。严重的心律失常尤其是心室颤动，可迅速发生意识丧失、抽搐、心脏停搏、呼吸停止，甚至猝死。

3.实验室及其他检查

心电图检查:确诊心律失常的主要依据。

(三)护理诊断及合作性问题

1.活动无耐力与心律失常导致心排血量减少有关。

2.焦虑与严重心律失常致心跳不规则、心律失常反复发作和疗效不佳、缺乏心律失常的相关知识有关。

3.潜在并发症晕厥、心绞痛、脑梗塞、猝死。

(四)护理措施

1.一般护理

有器质性心脏病者，心律失常发作时应嘱卧床休息，休息时避免左侧卧位。对伴有气促发绀者应给氧，氧流量为2～4L/min。给予低盐、低脂、清淡、多纤维素饮食，少量多餐，保持大便通畅，避免因便秘诱发心律失常。

2.病情观察

密切观察脉搏、呼吸、血压、心率、心律，以及神志、面色等变化。严重心律RonT失常病人应实行心电监护，注意有无引起猝死的危险征兆，如频发性、多源性、成联律、RonT室性期前收缩，阵发性室上性心动过速，心房颤动，第二度Ⅱ型房室传导阻滞等。随时有猝死危险的心律失常，如阵发性室性心动过速、心室颤动、第三度房室传导阻滞等。

3.治疗配合

(1)室上性阵发性心动过速可先试用刺激迷走神经的方法终止发作:做Valsava动作、颈动脉窦按摩、压迫眼球。

(2)室扑与室颤施行非同步直流电复律。

(五)健康教育

①治疗原发疾病，避免诱因，如发热、疼痛、寒冷、饮食不当、睡眠不足等;②适当休息与活动:无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼，调整自主神经功能;器质性心脏病者可根据心功能情况适当活动;③按医嘱继续服用抗心律失常药物，不可自行减量或撤换药物，如有不良反应及时就医;④教会病人及家属检查脉搏和心率的方法，每天至少1次，每次至少1分钟;⑤禁忌饱食、刺激性饮料、吸烟、酗酒，因可诱发心律失常，宜选择低脂、易消化、清淡、富营养饮食，少量多餐;⑥定期门诊复查，便于医生调整药物。