第六节 原发性高血压病人的护理
(一)概要
原发性高血压是指病因不明，以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官改变的全身性疾病，是最常见的心血管疾病，又称高血压病。目前，我国采用国际上统一标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。
城市的患病率高于农村，北方高于南方，并随着年龄增大而呈增高趋势。女性在绝经期前低于男性，绝经期后高于男性。
治疗原则:①综合性原则:中、重度高血压应尽早治疗，轻度高血压可先用非药物治疗，无效后再用降压药;非药物治疗在早期高血压防治中很重要，不要单纯地依赖药物治疗。高血压病如能早期发现、早期治疗，其预后较佳。如并发心脑肾功能衰竭者，则预后较差;②个体性原则:由于病因、病情、对药物的敏感程度等存在个体差异，在治疗过程中必须分别对待，选择好药物和剂量，以获得最佳疗效;③长期性原则:缓进型高血压病程常达20～30年以上，必须坚持长期治疗才能控制或延缓病程的进展，保持血压正常或接近正常，使病人保持一定劳动力。
(二)护理评估
1.健康史
询问病人第一次发现血压升高的年龄;父母是否有高血压病史;是否有肾病、心脏病、高血脂、糖尿病史;是否服用避孕药;最近有无呼吸困难、疲倦、夜尿、下肢水肿等现象;饮食嗜好(如高盐、高胆固醇、动物性脂肪等);体重超重;抽烟和饮酒史;工作职业、性质及情绪紧张等。
2.身心状况
(1)一般表现:早期多无症状，或有头昏、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花等症状。体检时可听到主动脉瓣听诊区第2心音亢进、收缩期喀嚓音。
(2)并发症:①心:高血压心脏病、冠心病、心衰、心律失常;②脑:脑血栓、脑出血、高血压脑病;③肾:肾硬化、肾功能衰竭。
(3)特殊类型:高血压急症是指在短期(数小时至数日)内血压急剧增高，并伴有心、脑、肾等损害的危急状态。①恶性高血压:发病急骤、多见于中青年、血压显著升高，舒张压≥130mmHg，有头痛、乏力、视力减退、眼底出血、渗出、视神经乳头水肿，可在短期内出现心脑肾的严重损害，死亡原因是肾衰竭;②高血压危象:以收缩压升高为主，出现剧烈头痛、烦躁、气急、胸闷、视力模糊等，并伴有交感神经功能亢进状，甚至有心绞痛、肺水肿等;③高血压脑病:表现为血压持续升高，常超过200/120mmHg，剧烈头痛、恶心、呕吐、眩晕、抽搐、视力模糊、意识障碍，直至昏迷;④老年人高血压:指年龄超过60岁达高血压诊断标准。
3.实验室及其他检查
(1)心电图:可见左心室肥大、劳损。
(2)X线检查:主动脉迂曲延长、左室增大。
(3)动态血压监测:记录24小时动态血压可测定白昼和夜间各时间段血压的平均值，能较敏感、客观地反映实际血压的水平。目前采用以下参照标准:正常24小时平均血压值＜130/80mmHg，白昼均值＜135/85mmHg，夜间均值＜125/75mmHg，夜间血压均值比白昼降低＞10%。
(三)护理诊断及合作性问题
1.疼痛:头痛 与血压升高及颅内压升高有关。
2.焦虑 与血压高使日常生活受影响及治疗效果不理想有关。
3.有受伤的危险 与血压过高或降压过度有关。
4.营养失调:高于机体需要量 与摄入热量过多、缺少运动有关。
5.潜在并发症 心力衰竭、脑出血、肾功能衰竭。
(四)护理措施
1.一般护理
①减轻压力，保持身心平稳。针对病人的性格特征和社会心理问题进行心理疏导，消除紧张和压抑的情绪;②选用太极拳、体操、慢跑等适当运动。但中、重度高血压病人须避免竞争性体育项目;③饮食护理原则为低盐(食盐量控制在6g/d左右)、低热量、低脂肪、高钾、高维生素的食物;④保持大便通畅;⑤除去促使血管痉挛的因素:冬天外出注意保暖;洗澡时水温不宜太高;禁烟戒酒。
2.病情观察
观察血压的变化:如测出血压过高、过低或上升、下降幅度较大时，应向医生汇报。观察症状的变化:如发现病人的血压急剧升高，应立即通知医生，并同时准备好降压药及采取相应的护理措施。注意观察有无心、脑、肾等靶器官受损的征象。
3.用药护理
(1)利尿剂:最常用有噻嗪类，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。糖尿病及血脂代谢紊乱者慎用，痛风病人忌用。保钾利尿剂可致高血钾，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，肾功能不全者禁用。
(2)β受体阻滞剂:适用于轻、中度高血压尤其是心率较快的中青年或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压病人。对有房室传导阻滞、支气管哮喘、慢性肺部疾病以及周围血管病者禁用。
(3)钙通道阻滞剂:适用各种程度的高血压病人，尤其适用于老年人收缩期高血压或合并稳定型心绞痛时。其副作用有头痛、脸红、心动过速、下肢水肿等。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):对各种程度的高血压均有一定的降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症病人尤为适应。其副作用为白细胞减少、蛋白尿、皮疹，部分病人可有干咳，但停药后可消失。
(5)α受体阻滞剂:主要通过扩张外周血管而降低血压。
(6)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂:适应证与血管紧张转换酶抑制剂相同，降压作用平稳，可与大多数降压药合用。并以不引起干咳为其特点。
4.高血压急症的护理
①绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理;②保持呼吸道通畅，吸氧45L/min;③迅速建立静脉通道，遵医嘱使用降压药，一般首选硝普钠，需现配现用、避光静脉滴注;④脑水肿需用甘露醇时，滴速要快，并防止外渗;⑤严密观察病情变化;⑥对躁动病人进行护理约束，防止坠床。
(五)健康教育
①饮食护理:应坚持低盐、低脂、少量多餐，避免过饱及刺激性食物。适当控制总热量，多食蔬菜、水果、高纤维素食物，限烟酒，预防便秘;②控制体重:肥胖者血容量增加是高血压的危险因素，应减少每天摄入热量;③指导病人坚持服药:帮助病人认识高血压病需要长期治疗，必须遵医嘱服药，不可随意增减或停服药物，只有持之以恒坚持治疗才能控制血压，减少并发症。提醒病人注意药物的不良反应，学会自我观察及护理;④避免各种诱发因素:情绪激动、紧张、身心过劳、精神创伤等可使颅内压增高，发生脑出血，应使病人懂得自我控制情绪。冬天外出注意保暖，室温不宜太低;保持大便通畅，避免剧烈运动和用力咳嗽等，避免噪音刺激及过度紧张工作;⑤定期随访血压:教会病人家属测量血压的方法，调整降压药时每天测血压，血压平稳后可2～3天测1次或间隔更长，病情变化时立即就医。
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