第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化后使动脉管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死而引起的心脏病。与冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，以脑力劳动者为多。死亡率约占心脏病死亡人数的50%70%。本病可分为5种类型，即:①无症状型冠心病;②心绞痛型冠心病;③心肌梗死型冠心病;④缺血性心肌病型冠心病;⑤猝死型冠心病。
心绞痛病人的护理
(一)概要
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。本病多见于40岁以上男性。治疗原则是改善冠状动脉供血、减轻心肌的耗氧、治疗动脉粥样硬化。如:①发作时治疗:立即停止活动、就地休息，应用作用较快、能扩张冠状动脉和周围血管的硝酸酯制剂(如舌下含化硝酸甘油片);②缓解期治疗:控制危险因素，避免诱因，应用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、冠状动脉扩张剂;③经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA);④运动锻炼疗法。心绞痛病人大多数能生存很多年，但有发生心肌梗死和猝死的危险，以不稳定性心绞痛更易发生。伴有室性心律失常或传导阻滞者预后差。
(二)护理评估
1.健康史
病因为冠状动脉粥样硬化所致冠状动脉狭窄和(或)部分分支闭塞时，冠状动脉血流量减少，对心肌供血处于相对固定状态。当心脏负荷突然增加时，冠状动脉不能相应扩张以满足心肌需血量;或是各种原因引起冠状动脉痉挛，不能满足心肌需血量。心肌在缺血、缺氧的情况下产生代谢产物，刺激心脏内的传入神经末梢而产生疼痛。常见诱因有劳累、情绪激动、饱餐、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。
2.身心状况
典型心绞痛的特征:①部位:多位于胸骨体中上段后方，可波及心前区，范围有手掌大小，常放射至左肩、左臂或颈、咽、下颌部;②性质:为压迫感、紧缩感、无锐痛或刺痛，病人常不自觉地停止原来的活动，出现强迫停立位或身体下蹲;③诱因:主要有体力活动、情绪激动、饱餐、受寒、吸烟等;④持续时间:一般持续35分钟内缓解，通常不超过15分钟，1日内发作多次，亦可数日、数周发作1次，两次发作之间可无任何症状;⑤缓解方式:休息或舌下含服硝酸甘油。
3.实验室及其他检查
(1)心电图检查:为诊断心绞痛最常用的方法。静息时心电图多为正常，心绞痛发作时心电图示ST段呈水平型压低，变异型心绞痛发作时心电图显示相关导联ST段抬高。
(2)放射性核素扫描:对心肌缺血诊断有价值。
(3)冠状动脉造影:有确诊价值。
4.临床分型
(1)劳累性心绞痛:指疼痛发作与劳累或情绪激动等有明显关系，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。包括:①稳定型心绞痛:劳累性心绞痛发作在13个月内无明显变化，临床上最常见类型;②初发型心绞痛:初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月或稳定型心绞痛已长期未发作而再次发生时间在1个月内;③恶化型心绞痛:原为稳定型心绞痛病人，近3个月内发作频繁，程度加剧，持续时间延长，含服硝酸甘油不易缓解。
(2)自发性心绞痛:指疼痛与劳累或情绪激动等无明显关系，程度较重，历时较长，硝酸甘油疗效不佳。包括:①卧位型心绞痛;②变异型心绞痛;③梗死后心绞痛;④急性冠状动脉功能不全(中间综合征)。
(3)混合性心绞痛:具有劳累性和自发性两类心绞痛的特点。
(三)护理诊断及合作性问题
1.疼痛 与心肌缺血缺氧有关。
2.呼吸困难 与心肌收缩力减弱、肺淤血、气体交换障碍有关。
3.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。
4.焦虑 与突然发生的剧烈胸痛，并害怕再次发作有关。
5.潜在并发症 急性心肌梗死。
(四)护理措施
1.发作时的护理
发作时嘱病人立即停止活动，安静坐下或半卧休息。立即舌下含化或轻轻嚼碎后含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯，吸氧，同时连接心电图机描记心电图，通知医生。制定活动原则，最大活动量以不出现心绞痛症状为度。
2.病情观察
心绞痛发作时，应密切监测血压、脉搏、体温和心电图的变化。
3.用药护理
发作时应使用快作用的硝酸酯类药物硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化，使迅速为唾液溶解而吸收，1～2分钟起作用，约半小时后作用消失;或硝酸异山梨酯(消心痛)5～10mg，舌下含化，约2～5分钟见效，药效维持2～3小时。硝酸甘油易出现头昏、头痛、面红、心悸等药物不良反应，含服药时宜平卧，以防低血压。
(五)健康教育
①向病人讲解心绞痛的疾病知识:说明情绪对疾病的影响，保持稳定心态极为重要。当情感压抑时应自我疏泄或向亲人倾诉;各种活动以不感疲劳、胸部无不适为限度;避免寒冷刺激，注意保暖;保证足够睡眠;②应少量多餐，避免暴饮暴食，限制高脂食物，肥胖病人应控制热量，多食粗纤维食物以保持大便通畅，避免饮过量咖啡、浓茶、可乐等饮料以免增加心率;③控制危险因素:吸烟是动脉粥样硬化的危险因素。若存在高血压、高血脂、糖尿病还应给予相应治疗;④学会自我护理:随身携带保存在深色密封玻璃瓶内的硝酸甘油类药物，注意过期更换，以备急用，如服用一般剂量不能缓解或短时间又发作，应及时就医。
心肌梗死病人的护理
(一)概要
心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，引起部分心肌缺血坏死。治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症。预后与心肌梗死范围的大小、侧支循环建立的情况以及治疗是否及时有关。
(二)护理评估
1.健康史
在冠状动脉严重狭窄的基础上，一旦心肌需血量猛增或冠状动脉血供锐减，使心肌缺血达1小时以上，即可发生急性心肌梗死。
2.身心状况
(1)先兆症状:发病前数日心绞痛症状加重。
(2)症状:①疼痛:最早出现的最突出的症状。多发生于清晨，多无明显诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解;②心力衰竭:主要是急性左心衰竭，严重者发生急性肺水肿;③低血压与休克;④心律失常:极常见，多发生于起病后12周内，以24小时内最多见、最危险。各种心律失常中以室性心律失常，尤其是室性期前收缩最常见;⑤全身症状:恶心、呕吐、上腹胀痛，梗死后12天出现发热，体温在38℃左右，持续约1周左右。
(3)体征:面色苍白、肢端发凉、皮肤有冷汗，血压常下降，心脏听诊可发现心音减低，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺底可闻及少许湿性啰音。
(4)并发症:乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征、肩手综合征。
(5)心理状况:因剧烈胸痛、呼吸困难而产生濒死感、恐惧感。因活动耐力、自理能力下降，加上入住监护病房，在短时间内进行一系列检查和治疗，因而产生和加重焦虑、悲哀情绪。
3.实验室及其他检查
(1)心电图:①有特征性改变:宽而深的Q波，ST段呈弓背形向上抬高，或呈水平或上斜形向上抬高，T波倒置;②急性者有动态演变:起病数小时后，ST段明显抬高呈弓背向上;12天内出现病理性Q波，T波倒置;数日至2周左右ST段逐渐回到基线，T波为平坦或倒置;③定位:V1、V2反映前间壁;V3、V4反映前壁;Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁;V1V5反映广泛前壁。
(2)血清酶:肌酸磷酸激酶(CPK)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)均升高。
(3)其他血液检查:血白细胞增高，肌红蛋白升高，血沉增快。
(三)护理诊断及合作性问题
1.疼痛:心前区疼痛 与心肌血供急剧减少或中断发生缺血性坏死有关。
2.活动无耐力 与心输出量减少引起全身氧供不足及卧床时间过久有关。
3.恐惧 与剧烈胸痛产生濒死感使病人怀疑自己生存的危机，及监护室环境、创伤性抢救有关。
4.便秘 与不适应卧床排便、进食少等有关。
5.潜在并发症 乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤等。
(四)护理措施
1.一般护理
①安置病人于心电监护病房(CCU)进行监护。连续监测心电图、血压、呼吸5～7～天，随时准备配合抢救;②吸氧，氧气流量为24L/min;③休息与活动:第1～3天绝对卧床休息，第4～6天卧床休息，可进行关节主动与被动运动，无合并症者可坐起。第2周坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。第3周在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。第4周若病情稳定，体力增进，可考虑出院;④饮食不宜过饱，少量多餐。第1周流质饮食，第2周半流质，第3周软饭，1个月后恢复低热量、低脂普通饮食;⑤协助和指导病人排便:进食纤维素、蜂蜜、香蕉等食物，腹部按摩，教会病人床上使用便盆的方法，协助病人养成定期排便的习惯，服缓泻剂。
2.病情观察
密切观察病人的生命体征、心律、心率及心电监护的心电图改变，还应密切观察有无合并症的发生。心律失常在心肌梗死时极为多见，多发生在1周内。若出现频发性、多源性、成联律、RonT室性期前收缩或阵发性室性心动过速、第三度房室传导阻滞时，及时报告医生，给予救治。
3.用药护理
迅速建立两条静脉通路，保持输液通畅。
(1)解除疼痛:哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡5～10mg皮下注射。给药前后应监测呼吸、脉搏和血压的变化，注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应发生。
(2)心肌再灌注:在起病6小时内使用，可使闭塞冠状动脉再通。心肌再灌注，濒临坏死心肌可能得到存活或坏死范围缩小及预后改善，是一种积极治疗措施。①溶解血栓疗法:使用尿激酶、链激酶药物，溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型、配血备用;②经皮腔内冠状动脉成形术。
(3)防治心源性休克:补充血容量，纠正酸中毒，血管扩张剂。
(4)控制泵功能衰竭:洋地黄制剂可能致室性心律失常，24小时内宜尽量避免使用。右心梗塞病人应慎用利尿剂。
(5)纠正心律失常:快速性室性心律失常首选利多卡因，必要时行电击除颤。缓慢心律失常给予阿托品、异丙肾上腺素，必要时安装临时起搏器。
4.心理护理
安慰病人，消除其紧张情绪，改善病人的心理状态。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。加强护患沟通，倾听病人诉说，语言要注意科学性、正确性，以取得病人的信任，使其积极配合治疗和护理。
(五)健康教育
①摄取低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重，戒烟酒、避免饱餐、防止便秘;②克服焦虑情绪，保持乐观、平和的心态;③提倡小量、重复、多次运动，逐渐增加活动量;④坚持遵医嘱服用药物;⑤教会病人及家属识别病情变化和紧急自救措施，有危急征兆时立即由家人护送就诊。
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