第四节 肝硬化病人的护理
(一)概要
肝硬化由一种或多种病因长期或反复作用肝脏所致的、常见的、慢性、进行性、弥漫性肝病。本病为我国常见疾病之一。发病高峰年龄在35～48岁，男性多于女性。本病的治疗要点:代偿期为加强病因和一般治疗;用中西医结合方法进行护肝和支持治疗;避免肝损害药物。失代偿期为消除加重肝损害因素;对症治疗;改善肝功能和处理并发症;有手术适应证者慎重择期手术治疗。预后视病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症而不同，肝炎后的大结节性或混合性肝硬化，多因进行性肝衰竭而死亡。
(二)护理评估
1.健康史
病因有:①病毒性肝炎:是我国最主要而又常见病因，主要是乙型、其次是丙型或乙型加丁型重叠感染;②血吸虫病:主要是长期反复感染者;③慢性酒精中毒:长期大量饮酒;④循环障碍:如慢性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞综合征等所致的长期淤血性肝损害;⑤工业毒物或药物:长期接触四氯化碳、砷等化学毒物或服用甲基多巴等药物引起中毒性肝损害;⑥营养障碍:长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质如胆碱等;⑦胆汁淤积:长期肝内胆管和肝外胆管阻塞所致的胆汁淤积性肝损害;⑧其他:如铜氧化酶缺陷、铁代谢障碍所致的肝损害。
2.身心状况
(1)症状与体征:①代偿期:主要有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、上腹不适或隐痛等，以乏力和食欲减退出现最早且较突出;肝稍大偏硬，脾可轻度肿大;肝功能多正常或轻度异常;②失代偿期:肝功能减退表现主要有消瘦、乏力，皮肤干枯，面色晦暗;消化系统症状加重;鼻出血、牙龈出血，皮肤淤点或淤斑及不同程度贫血;蜘蛛血管痣、肝掌、男性的性功能减退、睾丸萎缩、乳房发育，女性的月经失调、闭经、不孕，眼眶周围和其他暴露部位色素沉着等内分泌紊乱的表现。门静脉高压症的表现主要有脾肿大与脾功能亢进，前者以血吸虫病肝纤维化明显，后者表现为红细胞、白细胞和血小板减少;侧支循环的建立与开放，重要的有食管下端和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张，前者最常见，易破裂发生上消化道大出血，后者破裂引起便血;腹水是失代偿期最突出的表现，中等量以上腹水可有腹胀和移动性浊音，大量时腹水征明显，易形成脐疝，膈肌抬高常致病人呼吸困难和心悸。
(2)并发症:主要出现在失代偿期:①上消化道出血:最为常见，多由食管下端胃底静脉曲张破裂所致;②感染:易并发肺感染、胆道感染、自发性腹膜炎等;③肝性脑病:是最严重的并发症及最常见的死因;④原发性肝癌:多见于大结节性或大小结节混合性肝硬化;⑤肝肾综合征:又称功能性肾衰竭或肝循环不良，特点为自发性少尿或无尿、氮质血症，稀释性低钠血症和低尿钠，肾脏却无明显器质性损害;⑥电解质和酸碱平衡紊乱:常见有低钠血症和低钾、低氯血症，代谢性碱中毒。
(3)心理状况:主要有情绪低落和焦虑，甚至出现悲观、愤怒、怨恨、恐惧或过度依赖医护人员的心理。
3.实验室及其他检查
(1)血常规:失代偿期有不同程度的贫血，血小板计数减少。
(2)尿常规:失代偿期有蛋白尿、血尿和管型尿。
(3)肝功能试验:失代偿期的后期或重症者血清胆红素增高;胆固醇及胆固醇酯减少; ALT增高明显，肝细胞严重坏死时AST高于ALT;血清蛋白降低，球蛋白增多，清蛋白/球蛋白比值降低或倒置;凝血酶原时间延长。
(4)腹水检查:多为漏出液。并发自发性腹膜炎时，腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，Rivalta试验阳性，白细胞数增多，以多形核白细胞为主;若为血性腹水应高度怀疑癌变。
(5)免疫功能检查:血清IgG增高明显;若为病毒性肝炎所致者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记可呈阳性反应。
(6)影像学检查:失代偿期可见钡剂在食管黏膜上分布不均，有虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底呈菊花样充盈缺损;B型超声显像可显示肝脏大小和外形改变及门静脉主干内径、脾静脉内径增宽，腹水时可见液性暗区。
(7)内镜检查:腹腔镜可直视肝外形、表面、色泽、边缘和脾脏改变，对病变明显处作穿刺活组织检查可确诊。
(三)护理诊断及合作性问题
1.营养失调:低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化不良和吸取障碍有关。
2.体液过多 与肝功能减退引起的低清蛋白血症、门静脉高压、继发性醛固酮和抗利尿激素增多引起的钠水潴留有关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干枯粗糙、瘙痒、长期卧床有关。
4.活动无耐力 与肝功能减退，大量腹水有关。
5.焦虑 与担心疾病的预后、经济负担的压力有关。
6.潜在并发症 上消化道出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱平衡紊乱等。
(四)护理措施
1.一般护理
代偿期可适度活动，参加轻工作;失代偿期或有并发症者以卧床休息为主，适当轻微活动;多与病人及家属沟通，共商保健措施，使其树立治疗信心和生活勇气。
2.饮食护理
①保证每天供给的糖不少于300g;②保证每天1.01.5g/kg高生物效价的动物蛋白质，肝功能损害严重时暂禁蛋白质;③进富含B族维生素和维生素C的食物如绿豆、水果、西红柿、柑橘等;④适当限制脂肪入量，以50g/d为宜;⑤尽量食用以蒸、煮、炖、熬、烩等方法制作的食物;⑥戒酒、忌饮乙醇饮料及食用粗糙、坚硬、刺激性强的食物。
3.皮肤护理
①保持皮肤清洁，每天温水沐浴，忌用刺激性沐浴液或皂类;②皮肤瘙痒明显者，嘱病人勿抓挠，可局部冷敷、薄荷油涂擦或遵医嘱给予止痒处理;③内衣宜柔软、宽大、吸汗好，床铺应平整、干燥、清洁;④卧床休息时定期更换体位，水肿部位可用棉垫托起，受压部位给予热敷和按摩。
4.腹水的护理
①安置病人休息，腹水量少时取平卧位，大量时取半卧位，长时卧床应抬高下肢，阴囊水肿可用托带托起阴囊;②每天钠入量宜限制在500800mg，水限制在1000ml左右，记录每天出入量，定期测量并记录腹围和体重;③严重腹水者应避免剧烈咳嗽、呕吐、用力排便;④遵医嘱正确使用利尿剂、血浆、清蛋白，使用利尿剂时要加强血清电解质的监测;⑤放腹水治疗者，应协助做好腹腔穿刺的术前准备、手中配合及术后护理;⑥接受腹水浓缩回输者，应做好相应的护理。
5.病情观察
失代偿期应观察:①营养状况及腹水消退情况;②有无鼻出血、牙龈出血，皮肤黏膜出血点等;③有无黄染及尿色变化;④呕吐物及粪便颜色，血压和脉搏的变化;⑤有无性格和行为改变;⑥有无少尿、无尿，血尿素氮和肌酐的水平;⑦有无发热等感染的表现;⑧血清电解质及酸碱情况。
(五)健康教育
教育病人遵循并保持饮食治疗原则和方法;教育病人遵医嘱用药，不用有损害肝脏的药物;指导和帮助病人养成良好的饮食卫生习惯，掌握皮肤和口腔卫生的方法及自我护理的方法，教会病人病情观察的方法和内容;嘱病人定期就诊和检查有关指标。
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