第十节 上消化道出血病人的护理
(一)概要
上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道，以及胃空肠吻合术后的空肠病变等引起的出血。为临床常见急症之一。上消化道大量出血一般指在数小时内失血＞1000ml或循环血容量的20%。临床主要表现为呕血和黑便。治疗要点是积极补充血容量，迅速止血，调节水电解质、酸碱平衡，对症支持治疗及必要时采取外科手术。大量出血常因循环血容量急剧下降而引起周围循环衰竭，甚至死亡。
(二)护理评估
1.健康史
常见的病因有:①上消化道疾病:食管、胃、十二指肠等疾病，以消化性溃疡最常见;②门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病等;③上消化道邻近器官或组织的病变，如胆道疾病、胰腺病变等;④全身性疾病，如血液病、肾脏病、结缔组织病、应激相关胃黏膜损伤、急性感染等。
2.身心状况
(1)临床表现:①呕血与黑粪:是上消化道出血的特征性表现。症状取决于出血部位及出血量;②失血性周围循环衰竭:急性大量出血，循环血容量迅速减少，导致周围循环衰竭;③发热:大多数病人在24小时内出现吸收热，持续35天;④氮质血症:为肠源性氮质血症，大出血后血尿素氮约24～48小时可达高峰，一般不超出14.3mmol/L(40mg/dl)，34天后降至正常;⑤血象变化:出血24小时内网织红细胞增高，出血停止后逐渐降至正常;白细胞计数升高，血止后23天恢复正常;但肝硬化伴脾功能亢进者，白细胞计数可不增高。
(2)出血量和程度的评估:临床根据失血量、血压、脉搏、血红蛋白、临床表现分为轻度、中度以及重度失血。①轻度失血:成人失血量＜500ml，失血量占总血容量10%15%;血压、脉搏及血红蛋白正常，临床一般不引起全身症状或仅～有～头晕、乏力;②中度失血:成人失血量达500～1000ml，失血量占总血容量20%左右;收缩压下降，脉搏100次/min左右，血红蛋白70～100g/L，临床出现眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少等;③重度失血:成人失血量为＞1500ml，失血量占总血容量30%以上;收缩压在80mmHg以下，脉搏＞120次/min，且细弱或摸不清，血红蛋白＜70g/L，临床出现神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿等。
(3)出血是否停止的评估:主要根据临床表现来判断出血是否停止。①活动性出血:呕血反复出现;柏油样便次数增加、变稀、转为暗红色;病人情绪烦躁或淡漠，意识模糊;皮肤黏膜颜色苍白，大汗淋漓，口渴;肢体温度湿冷;血压下降，脉压差变小，脉搏细速;肠鸣音亢进;尿量＜25ml/h;②已停止出血:呕血及柏油样便已停止;病人情绪安静，意识清醒;皮肤黏膜颜色转红，无大汗淋漓及口渴;肢体温度温暖;血压稳定，脉搏正常有力;肠鸣音正常;尿量＞30ml/h。
(4)心理状况:常有恐惧、焦虑等情绪反应。
3.实验室及其他检查
(1)实验室检查:红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降。粪便隐血试验呈强阳性。血尿素氮浓度升高。
(2)胃镜检查:上消化道出血病因诊断的首选检查措施。多主张在出血后2448小时内进行检查，并可通过内镜进行内镜止血治疗。
(3)X线钡餐造影检查:适用于胃镜检查禁忌证或不愿胃镜检查者，在出血停止及病情稳定数天后进行。
(4)选择性动脉造影:适用于胃镜及X线钡餐造影检查未能确诊而又反复出血者。
(三)护理诊断及合作性问题
1.体液不足 与上消化道出血有关。
2.活动无耐力 与上消化道出血有关。
3.恐惧 与上消化道大出血对生命威胁有关。
4.有窒息的危险 与血液返流至气管或三腔二囊管过度压迫致喉头水肿有关。
5.潜在并发症 休克。
(四)护理措施
1.一般护理
①呕血时采取半卧位或侧卧位，意识障碍者应去枕平卧位，头偏向一侧;②安慰病人，说明情绪安定有助于止血，必要时可使用镇静剂;③环境保持安静，避免噪音和强光刺激;④注意保暖，避免屏气防窒息;⑤避免引起上消化道大出血的病因及诱因;⑥及时向病人及家属解释各项检查、治疗的目的，消除病人恐惧心理。
2.饮食护理
严重呕血者，应暂时禁食;小量出血，一般不需禁食，可进少量温凉无刺激性流食，逐渐过渡到半流食、软食;避免过饥、过饱，避免粗糙、刺激性食物;戒烟、戒酒。
3.病情观察
密切注意生命体征的变化;注意皮肤颜色及温度的变化;观察呕血与黑便次数、性状及量;计24小时液体出入量;发生休克应及时报告医生，协助治疗。
4.对症护理
(1)止血:通过静脉给止血药物治疗。消化性溃疡出血可用去甲肾上腺素加生理盐水分次口服、冰盐水洗胃等方法止血;食管及胃底静脉破裂出血者可用三腔二囊管压迫止血;急性胃出血者需行纤维胃镜直视下止血。
(2)预防或纠正失血性休克:迅速建立静脉通道;监测输液速度，及时准确补充血容量，必要时使用血管活性药物及配合输给全血;纠正体内水、电解质及酸碱平衡紊乱。
5.用药护理
①垂体后叶素:常见不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死等，故有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇忌用;②三甘氨酰赖氨酸加压素:不良反应少、使用方便，但价昂目前国内未推广使用;③14肽天然生长抑素:止血效果明显，为近年治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的最常用药物，短期使用几乎没有严重不良反应。以上药物主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血病人。
6.三腔二囊管的护理
主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血病人。①插管前解释操作的目的、过程、配合方法等，以便消除病人恐惧心理;②检查器械，确保管腔通畅，气囊无漏气，抽尽囊内气体;③插管，同时备好抢救物品;④保持插管侧鼻腔清洁湿润，并涂抹液状石蜡，保护鼻黏膜;⑤留置期间应定时测气囊内压力;观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现;定时抽吸引流管及胃管，观察出血是否停止;记录引流液的性状、颜色及量;⑥放置24小时后应数分钟再注气加压，间断应用气囊压迫，一般以3～4天为限，继续出血者时间可适当延长;⑦停止出血后放出囊内气体，继续留观24小时，无出血可拔管;拔管前口服石蜡油润滑，再抽尽囊内气体，轻轻拔管。
(五)健康教育
①生活指导:指导病人注意生活规律，劳逸结合，保持乐观情绪;避免长期精神紧张和过度劳累;戒烟、戒酒;告诉病人合理饮食是避免上消化道出血的重要环节;②用药指导:指导病人合理用药，向病人交代药物的不良反应及使用注意事项;③预防出血:帮助病人及家属掌握有关疾病的病因、治疗及预防知识;④教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施。
［习题］
(一)名词解释
1.腹泻
2.肠腺化生
3.消化性溃疡
4.肝肾综合征
5.恶病质
6.肝性脑病
7.急性胰腺炎
8.溃疡性结肠炎
9.X线钡影跳跃现象
10.上消化道出血
(二)填空题
1.胰腺中的胰岛A细胞分泌__________，B细胞分泌__________，D细胞分泌__________。
2.慢性萎缩性胃炎血清中可出现的阳性自身抗体是__________、__________、__________。
3.消化性溃疡的并发症有__________、__________、__________、__________。
4.肝硬化失代偿期门静脉高压症的表现有__________、__________、__________。
5.原发性肝癌的常见的原因有__________、__________、__________、__________、__________等。
6.肝性脑病病人常用的降氨药有__________、__________、__________。
7.急性出血坏死型胰腺炎可出现的全身并发症有__________、__________、__________、__________、__________、__________等。
8.溃疡性结肠炎发病的相关因素有__________、__________、__________、__________、__________。
9.肠结核的感染途径有__________、__________、__________。
10.成人上消化道出血轻度失血量为__________，中度失血量为__________，重度失血量为__________。
(三)选择题(A型题)
1.引起恶心呕吐最常见的病因是（ ）
A.消化系统疾病 B.中枢神经系统疾病 C.药物及代谢障碍
D.前庭功能障碍性疾病 E.循环系统疾病
2.呕吐物含有酸性宿食多见于（ ）
A.胃癌 B.幽门梗阻 C.肠梗阻
D.食物中毒 E.急性胃炎
3.呕吐物有粪臭味多见于（ ）
A.慢性胃炎 B.幽门梗阻 C.肠梗阻
D.食物中毒 E.急性胃炎
4.中枢性呕吐的特点不包括（ ）
A.呕吐呈喷射状 B.无恶心先兆 C.吐后感到轻松
D.与饮食无关 E.有神经系统原发疾病表现
5.幽门梗阻所致呕吐常发生在（ ）
A.进食后不久 B.每天晨起时 C.进食后6～12小时
D.体位改变后 E.洗胃后
6.出现呕血提示胃内积血至少超过（ ）
A.100ml B.200ml C.300ml
D.400ml E.500ml
7.呕鲜红色血液提示上消化道出血量超过（ ）
A.250ml B.500ml C.750ml
D.1000ml E.1250ml
8.解黑粪提示上消化道出血量至少超过（ ）
A.30ml B.40ml C.50ml
D.60ml E.70ml
9.引起呕血与黑粪最常见的病因是（ ）
A.急性胃黏膜损伤 B.食管胃底静脉曲张破裂 C.消化性溃疡
D.胃癌 E.慢性胃炎
10.消化道有活动性出血或再出血的征象不包括（ ）
A.呕血颜色由咖啡色变成鲜红色 B.黑粪次数增多
C.中心静脉压不稳定 D.红细胞计数下降 E.网织红细胞计数下降
11.严重呕血病人应暂禁食（ ）
A.4～7小时 B.8～24小时 C.25～36小时
D.37～48小时 E.48小时以上
12.上消化道大出血病人应采取的休息体位是（ ）
A.半卧位 B.端坐位 C.平卧位、下肢抬高
D.侧卧位 E.俯卧位
13.阵发性剑突下钻顶样疼痛多见于（ ）
A.急性胃炎 B.胆道蛔虫症 C.胆石症
D.急性胰腺炎 E.急性胃肠穿孔
14.实质脏器包膜牵张所致的腹痛特点是（ ）
A.胀痛 B.隐痛 C.刀割样痛
D.绞痛 E.锐痛
15.急性胆囊炎所致腹痛一般放射至（ ）
A.右肩部 B.左肩部 C.颈部
D.胸部 E.下腹部
16.急性腹痛诊断未明时，饮食宜（ ）
A.禁食 B.流质饮食 C.半流质饮食
D.软食 E.普通饮食
17.慢性腹泻指病程至少超过（ ）
A.2周 B.1个月 C.2个月
D.3个月 E.6个月
18.慢性胃炎基本饮食原则不包括（ ）
A.高热量 B.高蛋白 C.高维生素
D.高纤维素 E.易消化
19.慢性胃炎最主要的病因是（ ）
A.HP感染 B.理化因素 C.自身免疫
D.胃黏膜退行性变 E.胃黏膜营养因子缺乏
20.慢性胃炎伴恶性贫血，宜应用的维生素是（ ）
A.维生素A B.维生素B1 C.维生素B12
D.维生素E E.维生素C
21.诊断慢性胃炎最可靠的依据是（ ）
A.胃液分析 B.血清学检查 C.胃镜及胃黏膜活检
D.HP检测 E.X线钡餐检查
22.慢性胃炎胃酸低者最好食用（ ）
A.完全煮熟食物 B.生冷食物 C.油炸食物
D.烧烤食物 E.夹生食物
23.慢性胃炎胃酸高者应避免食用（ ）
A.碱性、多脂肪食物 B.酸性、多维生素食物 C.酸性、多脂肪食物
D.酸性、低脂肪食物 E.碱性、低脂肪食物
24.不属于A型胃炎的临床表现是（ ）
A.消化道症状少 B.有明显厌食 C.体重明显下降
D.可有恶性贫血 E.有反复少量上消化道出血
25.近年来公认的致消化性溃疡的主要因素是（ ）
A.胃酸、胃蛋白酶分泌增多 B.幽门螺杆菌感染 C.黏液－黏膜屏障削弱
D.非甾体抗炎药 E.吸烟
26.不属于H2受体拮抗剂的药物是（ ）
A.哌仑西平 B.罗沙替丁 C.尼扎替丁
D.法莫替丁 E.雷尼替丁
27.抑制胃酸分泌作用最强的药物是（ ）
A.哌仑西平 B.西米替丁 C.丙谷胺
D.阿托品 E.兰索拉唑
28.对诊断消化性溃疡最有价值的检查是（ ）
A.胃液分析 B.粪便隐血试验 C.X线钡餐检查
D.胃镜及黏膜活检 E.幽门螺杆菌检查
29.具有抗雄性激素作用的药物是（ ）
A.哌仑西平 B.西米替丁 C.雷尼替丁
D.法莫替丁 E.前列腺素
30.可导致孕妇流产的药物是（ ）
A.前列腺素 B.罗沙替丁 C.奥美拉唑
D.潘托拉唑 E.拉贝拉唑
31.不属于胃黏膜保护剂的药物是（ ）
A.前列腺素 B.丙谷胺 C.硫糖铝
D.罗沙替丁 E.胶体铋
32.消化性溃疡并发急性穿孔，错误的护理措施是（ ）
A.进流质饮食维持营养 B.床头抬高45° C.立即通知医生
D.迅速建立静脉通道 E.做好术前准备工作
33.在我国引起肝硬化的最主要病因是（ ）
A.病毒性肝炎 B.乙醇中毒 C.药物中毒
D.日本血吸虫病 E.慢性肠道炎症
34.肝硬化的典型病理组织改变是（ ）
A.假小叶的形成 B.细胞变性坏死 C.再生结节形成
D.弥漫性纤维化 E.肝脏内血管床扭曲
35.肝硬化内分泌紊乱的表现是（ ）
A.黄疸 B.肝掌 C.牙龈出血
D.夜盲 E.消瘦
36.肝硬化失代偿期最突出的表现是（ ）
A.脾大 B.腹水 C.肝掌
D.贫血 E.出血
37.肝硬化最常见的并发症是（ ）
A.上消化道出血 B.感染 C.肝性脑病
D.原发性肝癌 E.功能性肾衰竭
38.不属于肝硬化门脉高压的表现是（ ）
A.脾脏大 B.肝脏大 C.腹水
D.痔静脉扩张 E.食道下段静脉曲张
39.肝硬化并发功能性肾衰竭的表现不包括（ ）
A.自发性少尿或无尿 B.氮质血症 C.稀释性低钠血症
D.低尿钾 E.低尿钠
40.肝硬化最严重的并发症是（ ）
A.上消化道出血 B.感染 C.肝性脑病
D.原发性肝癌 E.功能性肾衰竭
41.引起自发性腹膜炎的病原体多为（ ）
A.革兰阴性杆菌 B.革兰阳性球菌 C.支原体
D.霉菌 E.衣原体
42.肝硬化病人腹水性质为（ ）
A.渗出液 B.漏出液 C.介于漏出液与渗出液之间
D.血性 E.乳糜液
43.对肝硬化有确诊价值的检查是（ ）
A.肝功能检查 B.免疫功能检查 C.影像学检查
D.内镜检查 E.肝穿刺活组织检查
44.不属于肝功能检查的项目是（ ）
A.转氨酶测定 B.血清总蛋白测定 C.氨基比林清除试验
D.肝炎病毒标记物测定 E.凝血酶原时间测定
45.有关肝硬化病人的饮食原则，不正确的一项是（ ）
A.高热量 B.高蛋白 C.高维生素
D.高脂肪 E.易消化
46.肝硬化病人每天每千克体重糖的适宜摄入量为（ ）
A.100～200g B.300～400g C.600～700g
D.800～900g E.1000g以上
47.肝硬化病人每天脂肪适宜摄入量为（ ）
A.20g B.30g C.40g
D.50g E.60 g
48.肝硬化病人每天每千克体重蛋白质适宜摄入量为（ ）
A.1.0g以下 B.1.0～1.5g C.2.0～2.5g
D.3.0～3.5g E.3.5g以上
49.肝硬化大量腹水病人宜采取的卧床体位是（ ）
A.平卧位 B.半卧位 C.头低脚高位
D.膝肘位 E.左侧卧位
50.治疗腹水应用最广泛的方法是（ ）
A.限制水、钠摄入 B.应用利尿剂 C.腹腔穿刺放液
D.输注清蛋白 E.腹水浓缩回输
51.肝硬化腹水病人使用利尿剂每天体重减轻不应超过（ ）
A.1kg B.2kg C.3kg
D.4kg E.5kg
52.关于肝硬化病人的腹水护理，下列不正确的是（ ）
A.尽量取平卧位 B.限制水钠摄入 C.定期测腹围、体重
D.大量腹水避免剧烈咳嗽 E.快速应用利尿剂
53.肝硬化腹水病人每天进水量应限制在（ ）
A.500ml B.750ml C.1000ml
D.1250ml E.1500ml
54.减少肝性脑病病人肠道毒物生成和吸收的方法是（ ）
A.灌肠和导泻 B.应用降氨药 C.输注葡萄糖
D.肝移植 E.输新鲜血
55.治疗各种终末期肝病的有效方法是（ ）
A.禁食蛋白质 B.灌肠与导泻 C.口服抗生素
D.人工肝 E.肝移植
56.肝性脑病的最主要的病因是（ ）
A.病毒性肝炎后肝硬化 B.门静脉高压分流术 C.原发性肝癌
D.重症病毒性肝炎 E.药物性肝病
57.肝性脑病最具有特征性的体征是（ ）
A.腱反射亢进 B.肌张力增加 C.扑翼样震颤
D.踝阵挛 E.巴宾斯基征阳性
58.肝性脑病前驱期的主要表现是（ ）
A.轻度性格和行为异常 B.意识错乱、睡眠障碍 C.昏睡、精神错乱
D.神志完全丧失 E.嗜睡、精神失常
59.关于肝性脑病病人饮食护理措施，下列不正确的一项是（ ）
A.供给足够的热量 B.提供丰富的维生素 C.暂停蛋白质
D.减少脂肪摄入 E.限制钾盐
60.为减少肝性脑病病人肠道毒物生成和吸收，首选的口服抗生素是（ ）
A.新霉素 B.巴龙霉素 C.利福昔明
D.甲硝唑 E.去甲万古霉素
61.肝性脑病病人口服新霉素不宜超过（ ）
A.0.5个月 B.1个月 C.1.5个月
D.2个月 E.2.5个月
62.肝性脑病病人需慎用或禁用谷氨酸钾的情况是（ ）
A.严重水肿 B.严重腹水 C.心力衰竭
D.脑水肿 E.尿少、尿闭
63.肝性脑病病人每天入液总量一般不应超过（ ）
A.500ml B.1000ml C.1500ml
D.2000ml E.2500ml
64.肝性脑病病人灌肠液禁用（ ）
A.石蜡油 B.弱酸性溶液 C.生理盐水
D.肥皂水 E.新霉素液
65.肝性脑病应用左旋多巴时不宜合用的维生素是（ ）
A.维生素A B.维生素E C.维生素C
D.维生素B1 E.维生素B6
66.急性胰腺炎属于（ ）
A.感染性疾病 B.遗传性疾病 C.内分泌疾病
D.免疫性疾病 E.自身消化性疾病
67.引起急性胰腺炎最常见的病因是（ ）
A.胆道疾病 B.胰管阻塞 C.酗酒和暴饮暴食
D.十二指肠及周围疾病 E.腹部手术
68.急性胰腺炎的首发症状是（ ）
A.腹痛 B.恶心、呕吐 C.发热
D.腹胀 E.黄疸
69.急性胰腺炎病人出现手足搐搦提示病人有（ ）
A.低血钙 B.低血钾 C.低血钠
D.低血镁 E.低血糖
70.确诊急性胰腺炎，血清淀粉酶(Somogyi法)增高至少应超过（ ）
A.200u B.300u C.400u
D.500u E.600u
71.急性胰腺炎起病后6小时，对诊断最有价值的检查项目是（ ）
A.血清淀粉酶 B.尿淀粉酶 C.血清脂肪酶
D.血清钙离子 E.血白细胞
72.最能提示出血坏死型胰腺炎的表现是（ ）
A.上腹痛向腰背部放射 B.两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色淤斑
C.上腹部压痛、反跳痛 D.频繁呕吐 E.黄疸
73.减少胰腺外分泌的方法不包括（ ）
A.禁食、胃肠减压 B.应用胰升血糖素 C.应用抗胆碱药
D.应用质子泵抑制剂 E.应用抑制酶活性药物
74.具有抑制胰酶活性作用的药物是（ ）
A.生长抑素 B.降钙素 C.胰升血糖素
D.加贝酯 E.西咪替丁
75.需要常规禁食的疾病是（ ）
A.急性胰腺炎 B.急性胃炎 C.慢性胃炎
D.溃疡病出血 E.溃疡性结肠炎
76.急性胰腺炎病人急性期需严格禁食禁饮的时间是（ ）
A.12小时 B.1～3天 C.4～5天
D.6天 E.7天
77.急性胰腺炎禁食病人每天应补液（ ）
A.500～1000ml B.1500ml C.2000～3000ml
D.3500ml E.4000ml以上
78.急性胰腺炎病愈后，脂肪每天进食量不应超过（ ）
A.20g B.30g C.40g
D.50g E.60g
79.缓解急性胰腺炎病人腹痛症状，不宜使用的药物是（ ）
A.阿托品 B.哌替啶 C.吗啡
D.地西泮 E.山莨菪碱
80.肝硬化病人的贫血因素，不包括（ ）
A.营养不良 B.脾功能亢进 C.肠道吸收障碍
D.血清胆红素升高 E.胃肠道出血
81.肝肾综合征的相关因素是（ ）
A.肾小球坏死 B.肾小管坏死 C.肾间质炎性病变
D.肾皮质血流量和肾小球滤过率减少 E.高胆红素血症
82.肝癌的常见病因不包括（ ）
A.甲型病毒肝炎 B.乙型病毒肝炎 C.丙型病毒肝炎
D.华支睾吸虫病 E.酒精性肝病
83.不属于原发性肝癌肿瘤标记物的是（ ）
A.AFP B.r－GT C.AFU
D.ALT E.AP
84.腹泻病人应选择（ ）
A.少渣饮食 B.高脂肪饮食 C.高纤维饮食
D.低糖饮食 E.高糖饮食
85.李先生，40岁。患消化性溃疡合并上消化道出血，出血量大约400ml。可能出现（ ）
A.血压下降 B.脉搏增快 C.血红蛋白减少
D.口渴 E.头晕、乏力
86.张先生，50岁，肝硬化病史10年。食用油炸食品引起上消化道出血。体检:收缩压80mmHg、心率126次/min、神志恍惚、四肢厥冷、少尿。其出血量至少大于（ ）
A.500ml B.1000ml C.1500ml
D.2000ml E.2500ml
87.藏先生，50岁。上腹部胀痛不适4年余，近1月来胀痛明显，食欲减退、体重下降。纤维胃镜检查结果为慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生。治疗宜应用（ ）
A.西咪替丁 B.多潘立酮 C.奥美拉唑
D.手术治疗 E.硫糖铝
88.李女士，28岁。上腹胀痛、食欲减退6月余就诊。纤维胃镜检查胃窦部黏膜呈红白相间，以红为主、黏液较多，活检可见黏膜浅层炎症细胞浸润。诊断应考虑为（ ）
A.慢性浅表性胃炎 B.慢性萎缩性胃炎 C.早期胃癌
D.急性糜烂出血性胃炎 E.急性单纯性胃炎
89.刘先生，31岁，消化性溃疡病史8年。近1周来出现腹痛、腹胀逐渐加重，频繁呕吐，呕吐物有酸性宿食。首先考虑的病情是（ ）
A.慢性胃炎 B.胃溃疡活动期 C.十二指肠溃疡活动期
D.消化性溃疡并发癌变 E.消化性溃疡并发幽门梗阻
90.黄先生，50岁，患肝硬化。3天来畏寒、发热、腹痛，腹水量增加。腹水检查:黄色、稍混，比重1.017，Rivalta试验阳性，细胞总数600×106/L，白细胞500×106/L，其最可能的诊断是（ ）
A.结核性腹膜炎 B.门静脉血栓形成 C.自发性腹膜炎
D.肝肾综合征 E.原发性肝癌
91.姜先生，40岁。腹胀、乏力4年余。体检:脾大肋下3cm，乳房增大，未及包块。引起
乳房增大的疾病最可能是（ ）
A.肝硬化 B.乳腺癌 C.乳腺囊肿增生病
D.乳腺纤维瘤 E.肾上腺皮质减退症
92.程先生，46岁，患原发性肝癌。突然右上腹剧痛，其后血压下降，最可能是（ ）
A.肝癌脑转移 B.肝癌并发上消化道大出血 C.肝癌结节破裂
D.肝癌并发肝性脑病 E.肝癌并发败血症
93.黄先生，50岁，肝硬化合并肝性脑病。2天来言语不清，不能完成简单的计算，昼睡夜醒。疾病分期属于（ ）
A.前驱期 B.昏迷前期 C.昏睡期
D.浅昏迷 E.深昏迷
94.李先生，40岁，肝性脑病。现出现躁动不安、抽搐。镇静治疗最好选用（ ）
A.水合氯醛 B.地西泮 C.吗啡
D.哌替啶 E.速效巴比妥
95.尹先生，以昏迷入院。体检:轻度黄疸，口有腥臭味，双侧肢体肌张力对称性增高及膝腱反射亢进，瞳孔等大。尿蛋白及尿糖均阴性。应首先考虑的疾病是（ ）
A.脑血管意外 B.糖尿病昏迷 C.尿毒症昏迷
D.肝性脑病 E.低血糖昏迷
96.孙先生，50岁。晚宴后，次晨发现猝死床上，右侧腹部发现大片淤斑。病人的死因最可能是（ ）
A.急性心肌梗死 B.脑出血 C.消化性溃疡急性穿孔
D.急性出血性坏死型胰腺炎 E.糖尿病酮症酸中毒
(97～98题共用题干)
李先生，42岁，患消化性溃疡16年。近1个月持续性上腹疼痛，经口服抗溃疡药物治疗未见好转，体重较前下降3公斤，并断续解黑便。
97.首先应考虑的病情是（ ）
A.消化性溃疡合并慢性胃炎 B.消化性溃疡并发出血
C.消化性溃疡并发幽门梗阻 D.消化性溃疡并发癌变
E.消化性溃疡合并慢性胆囊炎
98.为明确诊断，首先应采取的检查是（ ）
A.X线钡餐检查 B.胃液分析 C.幽门螺杆菌检测
D.胆囊造影 E.胃镜及胃黏膜活检
(99～100题共用题干)
陶先生，50岁。进食烧饼后突然呕血约800ml。既往有饮酒史15年，平时消化功能欠佳，进油腻食物后常常出现恶心、呕吐、腹胀，无返酸。体检:面色灰暗，脾肋下3cm，腹壁静脉曲张。
99.最可能的诊断是（ ）
A.肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血 B.十二指肠溃疡合并出血
C.胃溃疡合并出血 D.急性糜烂性胃炎 E.胃癌合并出血
100.关于消化道出血的处理措施，下列错误的一项是（ ）
A.进软食 B.静卧 C.迅速补充有效血容量
D.加强监护 E.采取有效的止血措施
(101～102题共用题干)
黄先生，50岁，“乙型肝炎”病史12年。1年来腹胀，腹部逐渐增大。前天起，神志恍惚、情绪低落，口齿不清，嗜睡。昨晚开始进入深昏迷状态，诊断为肝性脑病。
101.根据首优原则，该病人最主要的护理诊断是（ ）
A.急性意识障碍 B.营养失调:低于机体需要量 C.体液过多
D.有皮肤完整性受损的危险 E.恐惧
102.每天蛋白质给予量应控制在（ ）
A.20g B.30g C.40g
D.50g E.暂不给
(103～104题共用题干)
葛女士，43岁。宴会后上腹剧痛、呕吐，服解痉药后疼痛不止。血压80/52mmHg，全腹肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音消失。血白细胞12.9×109/L，中性粒细胞89%，血清淀粉酶350u，血钙1.5mmol/L。
103.最可能的诊断是（ ）
A.溃疡病急性穿孔 B.急性水肿型胰腺炎 C.急性出血坏死型胰腺炎
D.急性心肌梗死 E.绞窄性肠梗阻
104.目前最主要的护理诊断（ ）
A.疼痛:腹痛 B.体温过高
C.营养失调:低于机体需要量 D.组织量灌注不足
E.恐惧
(105～107题共用题干)
某男性，45岁。右上腹隐痛近半年。检查:呈慢性病容，前胸上部可见数个蜘蛛血管痣。肝肋下3.5cm，质硬、无压痛、边缘钝，表面有结节状，叩击痛(±)。AKP和r－GT明显升高。AFP大于400ug/L。
105.该病例最可能的临床诊断是（ ）
A.慢性肝炎 B.慢性脂肪肝 C.门静脉肝硬化
D.原发性肝癌 E.肝血管瘤
106.为确定诊断应采取的检查是（ ）
A.血清蛋白测定 B.血清胆红素测定 C.B型超声检查
D.CT检查 E.肝穿刺活检
107.该病例如为早期，最佳的治疗是（ ）
A.全身化疗 B.肝动脉栓塞化疗 C.手术治疗
D.反射治疗 E.免疫调节治疗
(108～112题共用题干)
邓先生，45岁。肝硬化12年，进食过硬食品后突然引起上消化道出血。病人血压80/ 50 mmHg，心率125次/min，神志恍惚，四肢厥冷、少尿。
108.该病例最可能的诊断是（ ）
A.消化性溃疡并发出血 B.胃癌并发出血 C.肝硬化并发出血
D.慢性出血性胃炎 E.食管癌出血
109.造成出血的最主要原因是（ ）
A.止血功能障碍 B.凝血功能障碍 C.纤溶障碍
D.胃黏膜炎症 E.食管下端胃底静脉曲张破裂
110.其出血量约在多少以上（ ）
A.400ml B.600ml C.800ml
D.1200ml E.1500ml
111.目前最主要的护理诊断是（ ）
A.活动无耐力 B.紧张或恐惧 C.急性意识障碍
D.体液不足 E.有窒息的危险
112.为迅速恢复有效循环血量，最主要的治疗是（ ）
A.输注新鲜血浆 B.输注干冻血浆 C.输注新鲜血液
D.输注低分子右旋糖酐 E.输注生理盐水
(113～116题共用题干)
张先生，51岁。以意识不清1天入院。近1年来病人常感腹胀，食欲减退，牙龈出血，仍能坚持工作。3天前因“食物中毒”剧烈吐泻后，出现淡漠、夜间烦躁不安，昨天突然意识不清。有“病毒性肝炎”史14年。体检:一般情况差，神志不清，呼气中有腥臭味，巩膜轻度黄染，颈部蜘蛛痣2枚。腹软隆起，移动性浊音阳性，有扑击样震颤，腱反射亢进，肌张力增高。
113.最可能的诊断是（ ）
A.尿毒症昏迷 B.低血糖昏迷 C.肝性脑病
D.非酮症高渗性昏迷 E.糖尿病酮症酸中毒昏迷
114.该病人目前处于（ ）
A.亚临床肝性脑病 B.一期肝性脑病 C.二期肝性脑病
D.三期肝性脑病 E.四期肝性脑病
115.临床诊断最有意义的检查是（ ）
A.血清蛋白测定 B.血糖测定 C.脑电图测定
D.血氨测定 E.血肌酐测定
116.该病例的诱因是（ ）
A.感染 B.水、电解质和酸碱平衡紊乱 C.出血
D.营养障碍 E.用药不当
(117～121题共用题干)
邵先生，35岁。反复排黏液血便1年余，纤维结肠镜检查示直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿、质脆、易出血，有散在浅小溃疡。
117.最可能的诊断是（ ）
A.大肠癌 B.慢性痢疾 C.慢性阿米巴痢疾
D.过敏性结肠炎 E.溃疡性结肠炎
118.目前病人最主要的护理诊断是（ ）
A.疼痛，腹痛 B.腹泻 C.焦虑
D.营养失调:低于机体需要量 E.活动无耐力
119.饮食上宜忌用的是（ ）
A.高蛋白质 B.高热量 C.高维生素
D.适量脂肪 E.乳制品
120.为明确诊断，应尽快做的检查是（ ）
A.粪便常规检查 B.粪便培养 C.钡灌肠X线检查
D.纤维结肠镜检查 E.免疫学检查
121.该病例首选的药物是（ ）
A.抗生素 B.糖皮质激素 C.免疫抑制剂
D.止泻药 E.柳氮磺胺吡啶
(122～126题共用题干)
邱女士，39岁。30岁时曾患肺结核，近2日来，经常不规则发热、腹痛，排便无规律，时而腹泻，性状呈糊状，每天3～6次，时而大便干硬。神志清楚，慢性病容，体温37.9℃，脉搏88次/min，呼吸22次/min，血压100/80mmHg。右下腹有轻微压痛，肠鸣音稍增强。
122.最可能的诊断是（ ）
A.慢性阑尾炎 B.慢性阿米巴肠炎 C.过敏性结肠炎
D.溃疡性结肠炎 E.肠结核
123.其最主要的感染途径是（ ）
A.经呼吸道感染 B.经消化道感染 C.经血运感染
D.直接蔓延 E.接触性感染
124.为尽快确定诊断，宜采用的检查是（ ）
A.红细胞沉降率测定 B.粪便常规检查 C.结核菌素试验
D.钡灌肠X线检查 E.内镜检查及活检
125.该病人最重要的治疗是（ ）
A.退热药的使用 B.解痉镇痛药的使用 C.止泻剂的使用
D.抗结核药物治疗 E.饮食治疗
126.该病例的饮食上宜少吃（ ）
A.高蛋白食物 B.高热量食物 C.高维生素食物
D.高纤维素食物 E.低脂肪食物
(四)病例讨论
张女士，29岁。昨天参加同学的聚餐后，约数小时后突然中上腹部剧痛、呕吐、服解痛药后疼痛不止。血压80/60mmHg，急性痛苦病容，体温39.5℃，心率115次/min，心肺无异常。Grey－Turner征及Cullen征阳性，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音消失。血白细胞12.5×109/L，中性粒细胞85%，血清淀粉酶310u/L(somogyi法)，血钙为1.54mmol/L。腹透无膈下游离气体。
问:1.临床诊断最可能的是什么?
2.最主要的护理诊断是什么?
3.目前病人的饮食应如何进行?
［参考答案］
(一)名词解释
1.腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血，或含有未消化食物。
2.肠腺化生是指萎缩的胃黏膜上皮出现肠黏膜上皮再生。
3.消化性溃疡通常指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃液的自身消化有关，故称为消化性溃疡。
4.肝肾综合征是指肝功能严重受损造成肾有效循环血容量不足及肾内血流重新分布，临床出现少尿或无尿、氮质血症，稀释性低钠血症和低尿钠等表现。
5.恶病质是指恶性肿瘤病人晚期出现的进行性消瘦及体重下降等。
6.肝性脑病是指严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。
7.急性胰腺炎是多种病因导致胰酶对胰腺及其周围组织自身消化所致的急性化学性炎症。
8.溃疡性结肠炎系指原因不明的、病变主要累及直肠、乙状结肠黏膜和黏膜下层的慢性炎症和溃疡性病变。
9.X线钡影跳跃现象是指溃疡性肠结核做X线钡灌肠检查时，钡剂在病变肠段出现激惹状态，排空很快。
10.上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道，以及胃空肠吻合术后的空肠病变等引起的出血。
(二)填空题
1.胰腺中的胰岛A细胞分泌胰高血糖素，B细胞分泌胰岛素，D细胞分泌生长抑素。
2.慢性萎缩性胃炎血清中可出现的阳性自身抗体是壁细胞抗体、内因子抗体、胃泌素抗体。
3.消化性溃疡的并发症有出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
4.肝硬化失代偿期门静脉高压症的表现有脾肿大与脾功能亢进、侧支循环的建立与开放、腹水。
5.原发性肝癌的常见的原因有病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、遗传、饮用水污染等。
6.肝性脑病病人常用的降氨药有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸。
7.急性出血坏死型胰腺炎可出现的全身并发症有急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、消化道出血、高血糖、胰性腹膜炎、胰性脑病等。
8.溃疡性结肠炎发病的相关因素有感染因素、遗传因素、免疫因素、环境因素、精神因素。
9.肠结核的感染途径有胃肠道感染、血行播散、盆腔结核病灶直接蔓延。
10.成人上消化道出血轻度失血量为＜500ml，中度失血量为500～1000ml，重度失血量为＞1500ml。
(三)选择题(A型题)
1.A 2.B 3.C 4.C 5.C 6.C 7.D★ 8.C 9.C 10.E
11.B 12.C 13.B★ 14.A 15.A★ 16.A 17.C 18.D 19.A 20.C
21.C 22.A 23.C★ 24.E 25.B 26.A 27.E 28.D 29.B 30.A
31.D 32.A 33.A 34.A 35.B 36.B 37.A 38.B 39.D 40.C
41.A 42.B 43.E 44.D 45.D 46.B★ 47.D★ 48.B 49.B 50.B
51.B 52.E 53.C 54.A 55.E 56.A 57.C 58.A 59.E 60.A
61.B★ 62.E 63.E 64.D 65.E★ 66.E 67.A 68.A 69.A 70.D
71.A 72.B 73.E 74.D 75.A 76.B 77.C 78.D 79.C 80.D
81.D★ 82.A 83.D 84.A 85.E 86.C 87.D 88.A 89.E 90.C
91.A 92.C 93.B 94.B 95.D 96.D 97.D 98.E 99.A 100.A
101.A 102.E 103.C 104.D 105.D 106.E 107.C 108.C 109.E 110.E
111.D 112.C 113.C 114.E 115.C 116.B 117.E 118.B 119.E 120.D
121.E 122.E 123.B 124.E 125.D 126.D(注:★标记题，有注释)
★标记题的注释:
7.上消化道出血量超过1000ml，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分作用，使得正铁血红素形成减少。
13.胆道蛔虫症的腹痛机理为内脏性腹痛，是由蛔虫钻入胆道引起胆管痉挛和蛔虫在胆管内迁移所致。
15.急性胆囊炎时的内脏痛觉信号传至相应脊髓节段(5～7颈髓段)，引起该节段神经支配的右肩部疼痛。
23.因脂肪食物在胃内停留的时间较长，刺激壁细胞分泌胃酸增多，加重了胃内酸度。
46.可减少蛋白质和脂肪的分解及其代谢产物的产生，同时又能保证产生足够能量，有利肝细胞的再生。
47.适量脂肪的入量有利脂溶性维生素的吸收和菜肴的味道及预防便秘，过多则易引起脂肪肝，阻止肝糖原合成和使肝功能衰退。
61.口服新霉素吸收很少，但长期服用可能导致耳毒性和肾毒性。
65.因维生素B6可使左旋多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。
81.引起肝肾综合征的关键是肾血管收缩，导致肾皮质血流量减少，肾小球滤过率持续降低。
(四)病例讨论
1.临床诊断最可能的是急性出血坏死型胰腺炎。
2.最主要的护理诊断是:组织灌注量不足与急性出血坏死型胰腺炎出现休克有关。
3.目前病人的饮食:禁食，静脉输液以维持营养及水、电解质和酸碱平衡，胃肠减压。
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