急性肾衰竭病人的护理

第五节　急性肾衰竭病人的护理

(一)概要

急性肾衰竭是由于各种病因引起的短期内(数小时或数日)肾功能急剧损害而出现的临床综合征。临床病程典型可分为起始期、维持期和多尿期。起始期治疗重点是纠正可逆的原因，预防额外的损伤。维持期治疗重点是调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，提供足够营养和治疗原发病。多尿期治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡失调，控制心力衰竭，预防和治疗并发症。急性肾衰竭的预后与并发症严重程度有关。

(二)护理评估

1.健康史

急性肾衰竭的病因分为3类:①肾前性:主要病因为全身有效循环血量减少，导致肾小球滤过率下降;②肾性:肾性肾衰竭为肾实质损伤，最常见的是由于肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞导致急性肾小管坏死;③肾后性:其原因是急性尿路梗阻，尿路梗阻使肾间质压力升高，反射性肾血管收缩使肾缺血，滤过停止或减少。

2.身心状况

主要临床表现为少尿，血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)升高，水、电解质和酸碱平衡失调，以及全身各系统并发症。

(1)起始期:此期病人常有低血压、肾缺血等，但尚未发生明显的肾实质损伤。此期以原发病的症状体征为主要表现，伴有尿渗透压和滤过钠排泄分数下降。

(2)维持期:又称少尿期。典型的为714天，但也可短至几天，长至46周。肾小球滤过率保持在低水平。多数病人出现少尿(＜400ml/d)，部分也可无少尿。尿量在400ml/d以上，称为非少尿型急性肾衰竭，其病情大多较轻，预后较好。不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症表现:①消化系统症状:食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血;②呼吸系统症状:除感染的并发症外，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等;③循环系统症状:多因尿少和未控制摄水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现。因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变;如不及时治疗预后不好;④神经系统症状:部分病人可有嗜睡、躁动、谵妄，甚至抽搐、昏迷等尿毒症脑病表现;⑤血液系统症状:可有出血倾向及轻度贫血;⑥水、电解质和酸碱平衡紊乱:如水过多导致水肿、体重增加、高血压、急性左心衰、脑水肿和稀释性低钠血症;由于肾排钾减少、酸中毒、组织分解过快等原因，导致高钾血症;因为肾排酸能力减低，同时又因急性肾衰常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多，故易引起代谢性酸中毒;此外，还可有低钙、高磷血症。

(3)恢复期:肾小管细胞再生、修复，肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，每天尿量可达3000～5000ml，或更多。通常持续1～3周，继而再恢复正常。

3.实验室及其他检查

(1)血液检查:可有轻、中度贫血，血肌酐和血尿素氮升高，血清钙降低，多数病人血清钾增高(浓度大于5.5mmol/L)。

(2)尿液检查:尿蛋白(+++)，尿比重低，大多在1.015以下，且较固定。尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型。

(3)肾影像学检查:有助于了解肾脏的大小、形态、血管及输尿管、膀胱有无梗阻。

(4)肾活检:可帮助诊断和了解预后。

(三)护理诊断及合作性问题

1.体液过多　与肾小球滤过率降低、水和钠盐摄入过多有关。

2.营养失调:低于机体需要量　与限制蛋白质摄入、氮质血症引起口腔炎、食欲减退等有关。

3.有感染的危险　与透析治疗、营养不良、贫血等有关。

4.潜在并发症　高血压脑病、急性心力衰竭、心律失常、电解质紊乱、代谢性酸中毒、多脏器功能衰竭等。

(四)护理措施

1.一般护理

合理休息与活动。少尿期和有高血压脑病、心力衰竭等严重并发症时要绝对卧床休息。有抽搐、昏迷者采取保护措施，以免坠床。多尿期以卧床休息为主。

2.饮食护理

少尿期应限制水、钠、钾、磷和蛋白质的入量，并供给足够热量。透析治疗时不需限制蛋白质入量。多尿期要适当增加营养，可以加速机体修复;应注意补充水分，供给足够的热量和维生素，蛋白质逐日增加，以保证机体需要，给予含钾高的食物，如柑橘、香蕉、蘑菇等。恢复期给予高热量、高蛋白饮食。

3.病情观察

(1)少尿期观察:严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、心律、心率及神志等变化;注意水肿消长情况，准确记录24小时液体出入量，特别是尿量;注意有无电解质、酸碱失衡，如有嗜睡、肌张力下降、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症表现，应立即通知医师。此期易出现高血压脑病、心力衰竭、心律失常、感染等并发症，应及时发现。

(2)多尿期观察:注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化;有无脱水的征象。

(3)恢复期观察:观察用药不良反应，定期复查肾功能。

4.协助治疗与护理

(1)控制入液量，维持体液平衡:按照“量出为入”的原则补充入液量。补液量一般以500ml为基础补液量，加前1天的出液量。

(2)防治高钾血症:极为重要，高钾血症是急性肾衰死亡的原因之一。应避免使用含钾高的食物，少用或不用含钾多的药物(如钾盐、青霉素钾盐)。禁用库存血。当血钾超过6.5mmol/L，应遵医嘱紧急处理。透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法。

(3)透析疗法:有血液透析和腹膜透析，是急性肾衰重要的治疗方法。凡具有明显尿毒症表现者都是透析疗法的指征，重症病人主张早期进行透析。

(五)健康教育

①指导病人恢复期后要积极治疗原发病;②注意增加营养，以提高机体抵抗力，同时注意个人卫生，减少感染的发生。适当参加活动，避免过度劳累;③避免使用肾毒性药物，勿接触重金属;④指导病人定期复查，了解肾功能恢复程度;⑤若一旦发生食物或药物中毒或失血、脱水等应立即就诊处理。