痛风病人的护理

第七节　痛风病人的护理

(一)概要

痛风是嘌呤代谢障碍引起的常见代谢性疾病。本病可分原发性和继发性，前者多由先天性嘌呤代谢异常所致，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病合并发生;后者多由某些系统性疾病或者药物引起。原发性痛风常见，大多数由尿酸排泄障碍引起，病人常有家族史，属多基因遗传缺陷。

(二)护理评估

1.健康史

询问病人的家族史及饮食习惯，同时注意病人有无肥胖、糖脂代谢紊乱等合并症的存在。

2.身心状况

(1)临床分期:①无症状期:仅有波动性或持续性高尿酸血症，时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状;②急性关节炎期:急性关节炎为痛风首发症状，多于午夜或清晨发病，多见剧痛，数小时内出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍，单侧跖趾及第1跖趾关节最为常见;多见于春秋发病;酗酒、过度疲劳、关节受伤、手术、感染、寒冷、摄入高蛋白和高嘌呤食物常为其诱因;③痛风石及慢性关节炎期:痛风石是痛风的特征性临床表现，常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节，常多关节受累，多见于关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性，严重时患处皮肤发亮，破溃有豆渣样物质排出。

(2)肾脏病变:①痛风性肾病:起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随病情发展而呈持续性，晚期可发展为肾功能不全，表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高;②尿酸性肾石病:约10%～25%痛风病人有肾尿酸结石，呈泥沙样，结石大者可发生肾绞痛、血尿;引起梗阻时，可致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓而加速结石增长及肾实质损害。

(3)心理状况:病人常有情绪低落、忧虑等心理反应。

3.实验室检查及其他检查

(1)血尿酸测定:血尿酸男性＞420_μmol/L，女性＞350_μmol/L可确定为高尿酸血症。

(2)尿尿酸测定:在限制嘌呤饮食5天后，每天尿酸排出量超过3.57mmol，认为尿酸生成增多。

(3)滑囊液检查:在偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。

(4)X线检查:急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀;慢性期或反复发作后可见软骨缘破坏，关节面不规则，特征性改变为穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损。

(三)护理诊断及合作性问题

1.疼痛　与嘌呤刺激有关。

2.有皮肤完整性受损的危险　与痛风石等引起关节损伤有关。

(四)护理措施

1.一般护理

①宣教痛风的有关知识，讲解饮食与疾病的关系及控制高血尿酸血症的方法;②帮助病人树立控制疾病的信心，并给予精神上的安慰与鼓励;③急性关节炎期应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，待关节痛缓解72小时后，逐渐恢复活动;也可局部夹板固定以减轻疼痛;受累关节在发病24小时内可使用冰敷或25%硫酸镁湿敷以减少渗出，消除关节的肿胀和疼痛，24小时后可热敷，以促进渗出物的吸收;严重时可致局部皮肤破溃，应注意维持患部清洁，避免感染。

2.饮食护理

①饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性饮食;②避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、肉类、菠菜、豌豆、浓茶、饮酒等;③指导进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜等，使尿液pH在7.0或以上;④多饮水，每天应饮水2000ml以上，以促进尿酸排泄。

3.病情观察

①观察关节疼痛的部位、性质、间隔时间;②观察关节局部有无红、肿、热、痛和功能障碍;③了解病人有无饱餐或食用高嘌呤饮食、饮酒、过度疲劳、寒冷、潮湿等诱因存在;④有无痛风体征存在及痛风石存在的部位;⑤观察体温变化等。

4.用药护理

①指导病人遵医嘱服药，严格按医嘱剂量、按时执行;②秋水仙碱是治疗急性痛风关节炎的特效药物，病人服用秋水仙碱48小时后缓解，不良反应发生率高，表现为恶心、厌食等消化道反应，还可引起血细胞减少等骨髓抑制，后者出现后应及时减量或停药;③非甾体抗炎药，常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬等，症状缓解后的5～7天后停药;禁止同时服用两种或多种;活动性消化性溃疡、消化道出血禁用;④糖皮质激素用于不能使用秋水仙碱和非甾体类抗炎药时或治疗无效者，注意停药时易出现症状反跳。

(五)健康教育

教育病人保持心情愉快，避免情绪紧张，生活规律;指导病人严格控制饮食，避免食用高蛋白和高嘌呤的食物，多饮水，忌饮酒;指导病人保护关节，学会自我护理。

［习题］

(一)名词解释

1.肥胖

2.甲状腺危象

3.皮质醇增多症

4.糖尿病

5.单纯性甲状腺肿

6.甲状腺功能减退症

7.痛风

(二)填空题

1.肥胖分为__________、__________。

2.抗甲状腺药物是通过__________达到治疗甲亢的目的。

3.目前我国糖尿病的诊断标准:症状+随即血糖__________，或空腹血浆葡萄糖__________，或口服葡萄糖耐量试验中2小时血浆葡萄糖__________。

4.糖尿病典型表现:即三多一少，是指__________、__________、__________、__________。

5.甲减病人在冬季、感染、手术等情况时易发生__________。

6.甲状腺肿大压迫气管可引起__________;压迫食管可引起__________;压迫喉返神经引起__________;胸骨后甲状腺肿使上腔静脉回流受阻，表现为__________，颈部与胸部浅静脉扩张。

(三)选择题(A型题)

1.硫脲类抗甲状腺药物最常见的副作用是（　　）

A.胃肠反应　　B.白细胞减少　　C.肾脏损害

D.肝脏损害　　E.皮疹

2.下列哪项符合淡漠型甲亢（　　）

A.心悸、多食、多汗、无力明显　　B.突眼征明显

C.甲状腺肿大明显　　　　　　　　D.T₄不增高，而只有T₃增高

E.常见于老年人，易于发生甲亢危象

3.甲亢性心脏病最常见的心律失常是（　　）

A.房性期前收缩　　B.室性期前收缩　　C.交界性期间收缩

D.房颤　　　　　　E.房室传导阻滞

4.甲状腺功能亢进症引起的单纯性突眼不表现为（　　）

A.眼睑肌收缩，眼裂增宽　　　B.目光炯炯，瞬目减少

C.往上看前额皮肤不能皱起　　D.视力下降，视近物不清

E.集合反射减弱

5.甲状腺功能亢进症病人的饮食宜给予（　　）

A.高热量、高蛋白、高维生素　　B.高热量、高蛋白、低维生素

C.高热量、高蛋白、高盐　　　　D.高热量、低蛋白、低盐

E.低热量、低蛋白、低盐

6.糖尿病病人控制饮食的目的是（　　）

A.减轻体重，防止肥胖　　B.减慢肠蠕动　　C.延缓消化吸收

D.减少胰液的分泌　　　　E.减轻胰岛β细胞负担

7.下列哪项不是低血糖反应的表现（　　）

A.饥饿感　　　　B.高热　　C.心悸

D.软弱，出汗　　E.面色苍白

8.糖尿病酮症酸中毒的特征性表现为（　　）

A.极度口渴　　B.厌食恶心　　C.呼吸加速

D.眼球下陷　　E.呼气有烂苹果味

9.注射过量胰岛素常可引起（　　）

A.高血糖　　　　B.低血糖反应　　C.胰岛素瘤

D.酮症酸中毒　　E.高渗性昏迷

10.抗甲状腺药物治疗甲亢的总疗程通常是（　　）

A.1～2周　　　B.3～4周　　C.1～2个月

D.3～4个月　　E.1.5～2年

11.呆小症与侏儒症不同的特点是（　　）

A.身材矮小　　B.骨龄落后　　C.性发育迟缓

D.面容幼稚　　E.智力低下

12.关于甲亢危象的治疗，下列哪项是错误的（　　）

A.口服复方碘或静滴碘化钠，停用抗甲状腺药　　B.利血平或心得安

C.纠正水电解质失衡，物理降温　　　　　　　　D.地塞米松静滴

E.防治感染

13.女，37岁，甲亢3年，短期服他巴唑后病情好转，自动停药。其后又复发，3天来，每天大便5～7次，无腹痛，发热39～40℃，多汗、湿衣被，兴奋不安，脉搏160次/min，早搏，诊断应首先考虑（　　）

A.甲亢复发　　　B.细菌性痢疾　　C.甲亢性心脏病

D.甲亢伴感染　　E.甲状腺功能亢进症危象

14.主要通过增加外周组织对葡萄糖摄取和利用的降糖药物是（　　）

A.磺脲类　　　　　B.双胍类　　C.葡萄糖苷酶抑制剂

D.胰岛素增敏剂　　E.硫脲类

15.对可疑糖尿病病人最有诊断价值的是（　　）

A.尿糖定性试验　　　　　B.尿糖定量测定　　C.空腹血糖测定

D.口服葡萄糖耐量试验　　E.胰岛细胞抗体测定

16.治疗糖尿病时，胰岛素制剂的最常用方式是（　　）

A.皮内注射　　B.皮下注射　　C.肌内注射

D.静脉注射　　E.口服胶囊

17.每个糖尿病病人必需的治疗是（　　）

A.胰岛素治疗　　　　 B.胰岛素+降糖药　　C.饮食治疗

D.饮食疗法+降糖药　　E.胰岛素+饮食治疗

18.关于1型糖尿病，下列错误的是（　　）

A.起病较急，症状明显　　B.对胰岛素不敏感　　C.大多消瘦

D.有发生酮症酸中毒的倾向

E.血浆胰岛素水平显著降低，依赖胰岛素治疗

19.甲状腺功能亢进症的一般护理措施应除外的是（　　）

A.充分休息　　B.心理疏导　　C.多进饮料

D.避免劳累　　E.控制感染

20.与糖尿病周围神经病变的表现不符的是（　　）

A.四肢麻木　　　B.关节酸痛　　C.感觉过敏

D.皮肤蚁走感　　E.舞蹈症

21.胡女士，24岁，有明显基础代谢增高表现，突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，质软无压痛，可闻及血管杂音，最可能的诊断是（　　）

A.甲亢　　　　　　B.甲减　　　　C.单纯性甲状腺肿

D.慢性甲状腺炎　　E.亚急性甲状腺炎

22.1型糖尿病病人，在治疗过程中出现心悸、出汗、饥饿感、意识模糊。护士应立即采取的措施是（　　）

A.使用胰岛素　　　　 　B.报告值班医生　　C.做心电图检查

D.静脉注射50%葡萄糖　　E.静脉滴注生理盐水并等待医嘱

23.糖尿病病人使用胰岛素治疗的不正确做法是（　　）

A.使用1ml或专业注射器　　B.局部严格消毒

C.经常更换注射部位　　　 D.应注意胰岛素有效期

E.胰岛素应该冷冻保藏

24.黄先生，58岁，颜面浮肿，空腹血糖12.3mmol/l，尿糖(++)，尿蛋白(+)，曾不规则治疗，目前降糖治疗首选（　　）

A.单纯控制饮食　　　 B.控制饮食+双胍类药　　C.控制饮食+磺脲类

D.控制饮食+胰岛素　　E.控制饮食+噻唑烷二酮类

25.糖尿病酮症酸中毒病人经注射胰岛素及静滴生理盐水后，血糖降低、失水纠正、尿量增多，此时最应注意防止（　　）

A.低钠血症　　B.低钾血症　　C.低钙血症

D.低血糖　　　E.低血压

26.某甲状腺功能亢进症病人，体温39.5℃，脉搏150次/min，出现恶心、呕吐、大汗淋漓、嗜睡等症状，初步判断为（　　）

A.抗甲状腺药物中毒　　B.甲状腺功能低下　　C.甲状腺功能亢进症危象

D.恶性突眼　　　　　　E.¹³¹I治疗反应

27.某病人将于下个月底做甲状腺摄碘率测定，护士嘱其在检查前1个月禁食的食物是（　　）

A.河鱼　　B.白菜　　C.土豆

D.紫菜　　E.鸡蛋

28.王女士，27岁。产前检查发现空腹尿糖(++)，空腹血糖8mmol/L，糖耐量降低，无三多一少，该病人最主要的健康教育应是（　　）

A.学会饮食控制　　B.学会观察高渗性昏迷　　C.绝对卧床休息

D.保证充足睡眠　　E.学会观察脑动脉硬化症状

29.女性，25岁。因1年来进行性肥胖，半年来闭经就诊，查体发现病人为向心性肥胖，面部、胸背部有多个痤疮，下腹部皮肤有紫纹，血压165/100mmHg，血糖8.5mmol/L，血皮质醇增高，其诊断为（　　）

A.高血压病　　　　B.2型糖尿病　　C.单纯性肥胖症

D.皮质醇增多症　　E.原发性闭经

30.王小姐，18岁，诊断为1型糖尿病，给予该病人饮食控制的主要目的是（　　）

A.减轻胰岛β细胞负担　　B.减轻体重，防止肥胖　　C.减少胰液的分泌

D.延缓消化吸收　　　　　E.减慢肠蠕动

31.病人女性，38岁。既往体健，近1个月来发现记忆力减退、反应迟钝、乏力、畏寒。住院检查:体温35℃，心率60次/min，黏液性水肿，血TSH升高，血FT₄降低，可能的诊断是（　　）

A.甲状腺功能亢进症　　B.甲状腺功能减低症　　C.呆小症

D.痴呆　　　　　　　　E.幼年性甲减

32.下列内分泌疾病中属于功能亢进的是（　　）

A.尿崩症　　B.糖尿病　　C.Cushion综合征

D.呆小症　　E.黏液性水肿

33.病人女性，25岁。近一周来出现畏寒、乏力、少言、动作缓慢、食欲减退及记忆力减退，入院检查后确诊甲状腺功能减退，使用激素替代治疗，应首先使用（　　）

A.性激素　　　　B.甲状腺素片　　C.肾上腺皮质激素

D.促甲状腺素　　E.升压激素

34.病人女性，18岁，因双侧甲状腺肿大住院。甲状腺扫描可见弥漫性甲状腺肿，均匀分布。医生诊断为单纯性甲状腺肿，支持这一诊断的实验室检查结果是（　　）

A.T₃、T₄升高，TSH降低　　B.T₃、T₄降低，TSH升高　　C.T₃、T₄升高，TSH正常

D.T₃、T₄降低、TSH正常　　E.T₃、T₄正常，TSH正常

(35～38题共用题干)

病人女性，17岁，学生。患1型糖尿病5年，一直使用胰岛素治疗，近日学校体能测试加大了运动量，病人出现了心悸、出汗、头晕、手抖饥饿感。

35.病人出现了什么反应（　　）

A.低血糖反应　　B.运动过量　　C.心源性晕厥

D.饮食不足　　　E.过度劳累

36.该反应的急救措施是（　　）

A.减少胰岛素用量　　　　　B.就地休息　　C.立即输入氯化钠

D.立即食糖果或含糖饮料　　E.加大饭量

37.胰岛素治疗，低血糖多发生在胰岛素最大作用时间内。请问普通胰岛素最大的作用时间是（　　）

A.餐后1小时　　B.餐后2小时　　C.餐后3小时

D.晚餐前　　　 E.黎明前

38.对胰岛素治疗的病人，主要的保健教育是（　　）

A.注意控制饮食　　　　　　　　　　B.学会尿糖定性试验　　C.学会胰岛素的注射方法

D.观察低血糖的反应与酮症酸中毒　　E.保证有足够的营养和睡眠

(39～41题共用题干)

张女士，23岁。主诉近几个月为脾气急躁，易出汗、无力、手抖、失眠、多食，检查发现甲状腺呈弥漫性肿大，质软，有轻度突眼，颈部闻及血管杂音，测得基础代谢率+25%。

39.初步诊断为（　　）

A.甲状腺功能亢进症　　B.地方性甲状腺肿　　C.甲状腺功能亢进性心脏病

D.生理性甲状腺肿　　　E.甲状腺危象

40.最佳治疗方法是（　　）

A.手术治疗　　　B.放射性131I治疗　　C.普萘洛尔治疗

D.地西泮治疗　　E.甲巯咪唑治疗

41.服上述药物过程中，下列哪项指导不正确（　　）

A.用药疗程长至1.5～2年

B.轻度药疹可用抗过敏药物缓解

C.开始服用时需每周检查血白细胞计数1次

D.如发现白细胞计数低于3.5×10⁹/L要停药

E.用药后2周左右才开始有效

(42～44题共用题干)

某男，46岁。患糖尿病16年，半个月前发生酮症酸中毒，经抢救后病情稳定，昨天因高热、咳嗽、咳黄痰，突然感到极度口渴、厌食、恶心，呼吸加速，有烂苹果味。晚上四肢厥冷、脉细速、血压下降，随即意识不清，紧急送医院。

42.该病人应首先给予的处理措施是（　　）

A.静脉注射5%葡萄糖溶液　　 B.静脉应用呼吸兴奋剂

C.静脉滴注10%葡萄糖溶液　　D.加大口服降糖药剂量

E.静脉补充生理盐水

43.该病人最可能发生的并发症是（　　）

A.心力衰竭　　　B.糖尿病酮症酸中毒　　C.急性肾功能衰竭

D.低血糖反应　　E.败血症

44.病人的护理问题不包括（　　）

A.体温过高　　B.急性意识障碍　　C.组织灌注不足

D.体液过多　　E.体液不足

(45～46题共用题干)

张某，女性，30岁。近1周来出现畏寒、乏力、少言、动作缓慢、食欲减退及记忆力减退、反应迟钝。

45.该病人首先考虑为（　　）

A.甲状腺功能亢进症　　B.单纯性甲状腺肿　　C.慢性甲状腺炎

D.甲状腺功能减退症　　E.亚急性甲状腺炎

46.诊断为该病后，应使用哪种激素替代治疗（　　）

A.性激素　　　　B.甲状腺素　　C.肾上腺皮质激素

D.促甲状腺素　　E.升压素

(47～48题共用题干)

李先生，50岁。下班后和朋友聚餐，午夜突然左脚第1跖趾关节剧痛，约3小时后局部出现的红、肿、热、痛和活动困难，急诊入院。检查血尿酸为500_μmol/L，X线提示:可见非特征性软组织肿胀。

47.该病人可能的诊断是（　　）

A.痛风　　　　　　　B.假性痛风　　C.风湿性关节炎

D.类风湿性关节炎　　E.化脓性关节炎

48.诊断该病的主要标准是（　　）

A.痛风石　　　　　B.尿酸性尿路结石　　C.高尿酸血症

D.痛风性关节炎　　E.非特征性软组织肿胀

(49～51题共用题干)

沈某，女性，25岁。因血压、血糖增高，向心性肥胖，脸部皮肤薄红入院，入院查体:血压170/100mmHg，月经量少而不规则，CT结果为垂体生长肿物。

49.初步诊断该病为（　　）

A.库欣综合征　　B.糖尿病　　C.高血压

D.子宫肌瘤　　　E.垂体瘤

50.该病入院后最主要的检查是（　　）

A.24小时尿17羟皮质类固醇　　B.24小时尿17酮皮质类固醇

C.血浆皮质醇D.血浆ACTH　　　E.小剂量地塞米松抑制试验

51.关于该病的饮食护理，下列错误的是（　　）

A.高蛋白　　B.低碳水化合物　　C.低钾

D.高钙　　　E.低热量

(四)病例讨论

熊某，男性，32岁。18岁时因多食、多饮、多尿、血糖高诊断为糖尿病，长期口服二甲双胍2片/次，3次/d，同时皮下注射正规胰岛素24u/d，1个月前因血糖正常，尿糖阴性，自行停止注射胰岛素，最近1周来食欲明显减退，极度口渴、恶心呕吐，今晨起四肢厥冷，呼吸加快，来院急诊。查血糖21mmol/L，尿糖(++++)，尿酮(++++)，CO₂CP10 mmol/L，pH7.29，白细胞1.6×10⁹/L，立即给予抢救。入院护理体检:体温36.9℃，120次/min，脉搏血压16/10kPa，呼吸30次/min，倦睡、形体消瘦，呼吸有烂苹果味，皮肤干燥，眼球下陷，瞳孔等大同圆、对光反射存在，其他查体无异常发现。

问:1.该病人可能患了哪种疾病?

　 2.列出目前存在的护理诊断。

　 3.对该病人应给予哪些急救护理措施?

［参考答案］

(一)名词解释

1.肥胖是指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常，体重超过理想体重的20%。

2.甲状腺危象是指由于应激状态，严重躯体疾病，口服过量TH制剂，严重精神创伤，手术中过度挤压甲状腺等情况诱发，表现为高代谢(高热、大汗淋漓)，脉率快(140～240次/min)，常有心房扑动或纤颤;恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克的消化系统表现;极度烦躁、最终昏迷。

3.皮质醇增多症是指由多种原因引起肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素引起的临床综合征的总称，又称为库欣综合征。

4.糖尿病是指由于多种原因致胰岛素分泌或作用缺陷而引起的一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢紊乱性疾病。

5.单纯性甲状腺肿是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍等多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。

6.甲状腺功能减退症简称甲减，是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。

7.痛风是指嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病。

(二)填空题

1.肥胖分为单纯性肥胖、继发性肥胖。

2.抗甲状腺药物是通过阻断甲状腺素的合成达到治疗甲亢的目的。

3.目前我国糖尿病的诊断标准:症状+随即血糖≥11.1mmol/L，或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验中2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。

4.糖尿病典型表现:即三多一少，是指多饮、多食、多尿、消瘦。

5.甲减病人在冬季、感染、手术等情况时易发生黏液性水肿昏迷。

6.甲状腺肿大压迫气管可引起咳嗽、呼吸困难;压迫食管可引起吞咽困难;压迫喉返神经引起声音嘶哑;胸骨后甲状腺肿使上腔静脉回流受阻，表现为面部青紫、浮肿，颈部与胸部浅静脉扩张。

(三)选择题(A型题)

1.B　 2.E　 3.D　 4.D　 5.A　 6.E　 7.B　 8.E　 9.B　 10.E

11.E　12.A　13.E　14.B　15.D　16.B　17.C　18.B　19.C　20.E

21.A　22.D　23.E　24.D　25.B　26.C　27.D　28.A　29.D　30.A

31.B　32.C　33.B　34.E　35.A　36.D　37.B　38.A　39.A　40.A

41.D　42.E　43.B　44.D　45.D　46.B　47.A　48.C　49.A　50.C

51.C

(四)病例讨论

1.此病人为1型糖尿病合并酮症酸中毒。

2.护理诊断有:

(1)营养失调:低于机体需要与糖尿病引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。

(2)知识缺乏缺乏糖尿病的有关知识。

(3)有感染的危险与高血糖引起机体抵抗力下降有关。

(4)体液不足与大量失水、呕吐有关。

3.应给予下列急救护理措施:①立即建立两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入;②病人绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。