第四节 风湿热病人的护理
(一)概要
风湿热是由于A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种全身结缔组织病。常侵犯关节、心脏、皮肤，也可累及其他脏器。好发于7～16岁儿童，多发生在阴雨潮湿季节。治疗原则是清除链球菌感染、抗风湿药物治疗和并发症治疗。
(二)护理评估
1.健康史
询问发病前有无上呼吸道感染史，是否受阴雨潮湿季节影响。
2.身心状况
(1)前驱症状:发热、咽喉痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。
(2)关节炎:①以游走性和多发性为特点;②主要累及膝、踝、肩、肘、腕等大关节;③受累关节出现红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主;④可完全治愈而不留畸形。
(3)心脏炎:以心肌炎及心内膜炎多见，亦可发生心包炎，严重者可导致心力衰竭。病人常主诉心悸、气短、心前区不适等。
(4)皮肤损害:①环形红斑，多分布于躯干及四肢屈侧，呈环形或半环形，色淡红或暗红，如钱币大小，压之褪色，不痒;②皮下结节，主要分布肘、腕、膝、踝等关节处，呈圆形、质硬、可活动、无压痛的小结节。
(5)舞蹈病:以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失为特征。
3.实验室及其他检查
(1)急性炎症测定:白细胞计数增高伴核左移现象，血沉加快，C反应蛋白阳性，血清糖蛋白或黏蛋白增高。
(2)链球菌感染的检查:咽试子培养，阳性率在20%～25%。抗链球菌溶血素O试验滴度高于500U为异常，是最常用的链球菌抗体血清试验。
(3)免疫学检查:免疫球蛋白增高，IgG和IgM变化较明显。补体C3、C4、C3c增高。循环免疫复合物增高，阳性率在60%以上。
(4)二维超声心动图检查:提示心脏大小、心包积液、心瓣膜增厚水肿及二尖瓣脱垂的超声心动图改变。
(三)护理诊断及合作性问题
1.疼痛:关节痛 与关节炎症有关。
2.自理能力受限 与发热、关节炎症有关。
3.潜在并发症 心脏病变。
(四)护理措施
1.一般护理
绝对卧床休息，无心脏炎者2周，有心脏炎时轻者4周，重者6～12周，伴心力衰竭者待心功能恢复后再卧床3～4周，血沉接近正常时方可逐渐下床活动;给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者适当限制水和盐的摄入。
2.病情观察
注意心率、心律及心音，有无心力衰竭的表现。
3.缓解疼痛
病人保持舒适的体位，避免痛肢受压，移动肢体时动作要轻柔。
4.用药护理
指导病人遵医嘱用药，首选药物为非甾体类抗炎药，常用阿司匹林。重症病例宜采用糖皮质激素治疗，总疗程约为8～12周，部分病人于停药后可出现“反跳现象”。糖皮质激素可引起满月脸、肥胖、消化性溃疡、血压增高、电解质紊乱、免疫抑制等不良反应。无心脏炎的轻症病人，用阿司匹林，总疗程约为3～6周。阿司匹林可引起胃肠道反应、肝功能损害和出血，宜饭后服用。心力衰竭时需用洋地黄治疗，注意有无胃肠道反应、心律不齐等副作用，心肌炎时对洋地黄敏感且易出现中毒。
(五)健康教育
①注意卫生，居住要通风、防潮，避免链球菌感染;②加强身体锻炼，提高抗病能力;③预防风湿热复发，首选青霉素，如有青霉素过敏可用红霉素;④局部病灶处理:反复发作的扁桃体炎，风湿活动控制后，可手术摘除扁桃体。
［习题］
(一)名词解释
1.风湿性疾病
2.晨僵
3.系统性红斑狼疮
4.舞蹈病
(二)填空题
1.类风湿关节炎病人关节外症状可出现皮肤特异性表现为__________，其存在可提示病情活动。
2.系统性红斑狼疮病人血清中有多种自身抗体，其中特异性高的抗体有__________、__________，敏感性高的抗体有__________等。
(三)选择题(A型题)
1.关于风湿性疾病的临床特点，下列叙述不正确的是（ ）
A.多呈慢性经过
B.病程中发作与缓解交替
C.同一疾病的临床表现大致相同
D.多有免疫学异常或生化改变
E.对治疗反应的个体差异较大
2.类风湿因子是一种（ ）
A.感染性抗原 B.细胞免疫因子 C.抗原抗体复合物
D.自身抗体 E.C反应蛋白
3.可判断类风湿关节炎活动度的指标是（ ）
A.关节疼痛 B.关节肿胀 C.关节畸形
D.关节功能障 E.晨僵
4.缓解类风湿关节炎关节疼痛常选用（ ）
A.阿司匹林 B.甲氨蝶呤 C.雷公藤
D.环磷酰胺 E.糖皮质激素
5.类风湿关节炎病人，女性，52岁。近几天手、足及膝关节肿胀，疼痛加重，其护理措施不正确的是（ ）
A.卧床休息 B.取平卧位，脊背挺直 C.必要时使用夹板
D.足底放护足板 E.维持膝关节屈曲位
6.病人女性，58岁。患类风湿关节炎8年。病人现有关节肿痛，双手尺侧偏向畸形，持物困难，生活不能自理。关于该病人的护理措施，错误的是（ ）
A.卧床休息，减少活动 B.服用阿司匹林，消炎止痛 C.训练日常生活技能
D.晨起用热水泡手15分钟 E.保持关节功能位
7.病人女性，50岁。双腕、手指近端指间关节肿痛2年，加重1月入院。经休息、药物治疗后，现在病情缓解，下一步最主要的护理是（ ）
A.嘱病人卧床休息，避免疲劳
B.指导病人循序渐进地进行功能锻炼
C.饮食指导，增进病人营养
D.观察药物疗效
E.介绍预防药物不良反应的方法
8.病人女性，30岁。双手关节呈梭状肿胀、疼痛，晨僵明显，诊断“类风湿性关节炎”。缓解其关节僵硬、疼痛，不宜采用的方法是（ ）
A.局部热敷 B.按摩 C.局部制动
D.热水浸泡 E.红外线
9.系统性红斑狼疮面部典型皮损的特点是（ ）
A.盘状红斑 B.环形红斑 C.蝶形红斑
D.网状红斑 E.丘疹状红斑
10.系统性红斑狼疮最常见的死亡原因是（ ）
A.心肌炎 B.神经系统损伤 C.肾衰竭和感染
D.消化道大出血 E.肺部感染
11.系统性红斑狼疮的标志性抗体是（ ）
A.抗核抗体(ANA) B.抗Sm抗体 C.抗双链DNA抗体
D.补体CH50 E.补体C3
12.治疗系统性红斑狼疮首选药是（ ）
A.阿司匹林 B.泼尼松 C.硫唑嘌呤
D.环磷酰胺 E.氯喹
13.王女士，30岁。因系统性红斑狼疮入院。面部红斑明显，表面可见鳞屑，实验室检查:抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性，针对该病人的护理措施，下列错误的是（ ）
A.急性期及疾病活动期应卧床休息
B.用清水清洗皮损处
C.脱发的病人应减少洗头次数
D.病人住单间，减少探视
E.可食芹菜、香菜等含补骨脂素食物
14.张某，女性，23岁。近1个月出现面部蝶形红斑，关节疼痛，实验室检查:抗Sm抗体、抗双链DNA抗体阳性。该病人首要的护理问题是（ ）
A.乏力 B.疼痛 C.皮肤完整性受损
D.有感染的危险 E.输营养液
15.李某，女性，32岁。面部有蝶形红斑，严重关节疼痛，最近查血红蛋白80g/L，抗Sm抗体、抗双链DNA抗体阳性。该病人的贫血是（ ）
A.小细胞低色素贫血 B.小细胞正色素贫血 C.大细胞低色素贫血
D.大细胞正色素贫血 E.正细胞正色素贫血
16.风湿热最严重的临床表现是（ ）
A.关节炎 B.心脏炎 C.皮下结节
D.环形红斑 E.舞蹈病
17.风湿热最主要的临床表现是（ ）
A.多汗 B.发热 C.腹痛
D.食欲不振 E.舞蹈病
18.风湿热最常见的皮肤损害是（ ）
A.环形红斑 B.斑丘疹 C.蝶形红斑
D.多形红斑 E.结节性红斑
19.关于风湿热的治疗，下列正确的是（ ）
A.激素治疗的总疗程一般在6周以下
B.症状好转后即应停药
C.阿司匹林在关节肿痛消失后可停药
D.心脏炎时应早期使用肾上腺皮质激素
E.对青霉素过敏者可选用红霉素
20.风湿热心脏炎严重时需绝对卧床（ ）
A.1～2周 B.2～4周 C.3～6周
D.6～12周 E.12～16周
(四)病例讨论
王女士，20岁。以“面部、手掌部红斑，关节疼痛1个月”入院。近1个月来病人双侧面颊和鼻梁部出现蝶形红斑，表面光滑，有痒、痛感，手掌大小鱼际部见充血红斑。双腕关节、近端指间关节疼痛，无肿胀。体温36.8℃、脉搏80次/min、呼吸18次/min、血压160/ 100mmHg。心、肺未见异常，双下肢见凹陷性水肿。实验室检查:血常规示血红蛋白75g/L，尿常规示蛋白(++)、红细胞3～4个/HP，血沉增快，肾功能示血肌酐300μmol/L、血尿素氮15mmol/L，抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性。
问:1.该病人的医疗诊断是什么?
2.请列出护理诊断。
［参考答案］
(一)名词解释
1.风湿性疾病是指病变累及骨、关节及其周围组织，包括肌肉、肌腱、韧带、滑膜、筋膜等，以内科治疗为主的一组疾病。
2.晨僵是指早晨起床后病变关节感觉僵硬，称“晨僵”(日间长时间静止不动后也可出现)，如胶黏着样感觉。
3.系统性红斑狼疮是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫疾病，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体。
4.舞蹈病以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失为特征。
(二)填空题
1.类风湿关节炎病人关节外症状可出现皮肤特异性表现为类风湿结节，其存在可提示病情活动。
2.系统性红斑狼疮病人血清中有多种自身抗体，其中特异性高的抗体有抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗Sm抗体，敏感性高的抗体有抗核抗体(ANA)等。
(三)选择题(A型题)
1.C 2.D 3.E 4.A 5.E 6.A 7.B 8.C 9.C 10.C
11.B 12.B 13.E 14.C 15.E 16.B 17.B 18.A 19.D 20.D
(四)病例讨论
1.该病人的医疗诊断是系统性红斑狼疮。
2.护理诊断有:
(1)疼痛与自身免疫反应和免疫复合物沉积于关节有关。
(2)皮肤完整性受损与狼疮所致的血管炎性反应有关。
(3)预感性悲哀与病情迁延不愈、容貌改变有关。
(4)有感染的危险与长期使用激素和免疫抑制剂、免疫功能紊乱等有关。
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