第二节 脑血管疾病病人的护理
(一)概要
脑血管疾病(CVD)是指由于各种脑部血管病变所引起的脑功能障碍的一组疾病的总称。按病变性质可分出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类。前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血;后者包括有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，以内嚢出血最常见。好发于中老年人。高血压合并小动脉硬化是脑出血最常见的病因。
蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔。本病最常见病因为先天性脑动脉瘤，其次为脑部血管畸形等。
短暂性脑缺血发作又称小中风，是颈内动脉颅外段粥样硬化部位纤维素与血小板粘附，脱落后成为微栓子，进入颅内动脉，引起颅内小血管被堵塞缺血而发病。一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。主要病因是动脉硬化。
脑血栓形成为脑血管疾病中最常见的一种，常指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。本病最常见的病因是脑动脉硬化。
脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑栓塞的栓子来源不同，其中心源性为最常见的原因。
(二)护理评估
1.健康史
应询问:①既往有高血压、动脉粥样硬化史;②发病前有精神紧张、情绪激动、劳累或用力排便等诱因存在;③病前有先兆表现及起病的形式;④有无本病的家族史，病人的生活习惯、年龄、烟酒嗜好、体重等。
2.身心状况
(1)出血性脑血管疾病的表现:脑出血多在白天体力活动、酒后或情绪激动时突然起病，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，往往在数分钟至数小时内病情发展到高峰。①内嚢出血:最多见。突然发病，表现为剧烈头痛、头晕、呕吐(颅内压增高)，迅速出现意识障碍。体检:面色潮红，意识障碍，脉搏慢而有力，收缩压可达到200mmHg以上。此类病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”状。同时可有典型的“三偏”症状，即出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲;②脑桥出血:轻者仅有头痛、呕吐，重者表现为出血灶侧周围性面瘫、对侧肢体中枢性瘫痪，称“交叉瘫”。当出血波及两侧时可出现四肢瘫，瞳孔呈针孔样;③小脑出血:常表现为枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪;④蛛网膜下腔出血:起病急骤，常在活动中突然发病，表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性，一般无肢体瘫痪。
(2)缺血性脑血管疾病的表现:①短暂性脑缺血发作:突然出现偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状，历时一般为5～20分钟，最长不超过24小时，症状完全恢复，不留后遗症;②脑血栓形成:好发于有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的中年人。一般无意识障碍，常在安静或休息状态下由于血压过低、血流减慢，血黏度增加等因素促使血栓形成而发病。部分病人在发作前有前驱症状;③脑栓塞:常在静止期或活动中突然发病，起病急骤是本病的主要特征，局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种。
3.实验室及其他检查
(1)头颅CT或MRI检查:在脑血管疾病诊断方面CT、MRI能作出早期诊断。脑出血在CT图像上呈高密度影;脑缺血造成脑组织水肿和坏死，在CT图像上呈低密度影。
(2)脑脊液检查:血性脑脊液有确诊价值。颅内高压者禁做此检查。
(三)护理诊断及合作性问题
1.急性意识障碍 与脑血管破裂出血、脑水肿、脑组织受压有关。
2.生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪活动功能障碍有关。
3.便秘 与自主神经功能紊乱、长期卧床和饮食结构不合理有关。
4.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、肢体瘫痪、长期卧床、皮肤营养不良有关。
5.有废用综合征的危险 与肢体不能活动有关。
6.潜在并发症 脑疝、上消化道出血、肺部感染等。
(四)护理措施
1.一般护理
①脑出血病人应绝对卧床休息，发病2448小时内避免搬运病人，病人侧卧位，头部稍抬高。蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周，并头置冰袋，可防止继续脑出血;②脑血栓急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织。头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少;③饮食:急性脑出血病人最初24小时内禁食，24小时后如病情平稳可行鼻饲流质;意识清醒后可拔除胃管喂食，进食时病人取坐位或高侧卧位(健侧在下)，进食应缓慢，食物应送至口腔健侧近舌根处，以利吞咽;根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡，每天控制入液量在1500ml左右，注意静滴速度，避免肺水肿;脑缺血病人予低盐、低脂、低热量易消化饮食，禁烟、酒;④急性期应每2小时翻身1次，以避免局部皮肤受压;瘫痪肢体保持功能位置;进行关节按摩及被动运动以免肢体废用。
2.病情观察
密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化，以发现是否有颅内压增高现象。
3.大小便护理
尿失禁、尿潴留者应及时导尿;便秘者应避免屏气用力，禁止灌肠。
4.用药护理
颅内压增高者，应遵医嘱静脉快速滴入甘露醇等脱水剂以降低颅内压，避免脑疝形成。
(五)健康教育
①向病人及家属介绍有关本病的基本知识，积极治疗相关危险因素;戒烟、酒;控制体重，在医务人员指导下适当增加活动量;②指导病人按医嘱坚持服用抗血小板聚集药;③合理饮食，指导康复功能锻炼;④定期复查，发现异常及时就医。
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