典型伤寒的自然病程

第九节　伤寒病人的护理

(一)概要

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。典型的临床表现包括持续高热、腹部不适、肝脾肿大、白细胞低下，部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。伤寒杆菌能耐低温，在冰冻环境中可持续数月，但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱日光直射数小时即死，加热至60℃经30分钟或煮沸后立即死亡，在3%石炭酸中5分钟即被杀死。

治疗措施是:①一般治疗与对症治疗:伤寒虽有特效抗生素治疗，但一般治疗与对症治疗，尤以护理及饮食的重要性不容忽视;②病原治疗:喹诺酮类对伤寒杆菌(包括耐氯霉素株)有强大杀菌作用，尤其对多重耐药菌株所致伤寒者的治疗，应列为首选药物;头孢菌素类有抗伤寒杆菌作用，如头孢曲松、头孢哌酮。

(二)护理评估

1.流行病学

(1)传染源:伤寒杆菌只感染人类，唯一的传染源是病人或带菌者。

(2)传播途径:即粪－口途径传播。水源:水源污染是本病传播的最重要途径，并常常是造成暴发流行的主要原因之一。此外，食物污染也是一种途径。

(3)人群易感性:人对伤寒普遍易感。

(4)流行特征:本病终年可见，夏秋季为多。发病一般以青少年及儿童为多见。

2.身心状况

(1)典型伤寒的自然病程约为4周，可分为4期。

1)初期:相当于病程第1周。起病大多缓慢。发热是最早出现症状，体温呈阶梯形上升，可在5～7天内达到39～40℃，常伴全身不适、乏力、食欲减退、头痛、腹部不适等。

2)极期:病程的第2～3周。①高热:稽留热为典型的热型;②消化道症状:食欲缺乏，腹胀，腹部不适或有隐痛，以右下腹为明显，亦有轻压痛;③神经系统症状:一般与病情之轻重密切相关。表现为虚弱、精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退;④循环系统症状:常有相对缓脉(脉搏加快与体温上升不相称)或重脉;⑤肝脾肿大:本期常可触及肿大的脾脏、质软，有轻压痛。亦可发现肝大、质软，有压痛;⑥皮疹:病程第7～12天，部分病人出现皮肤淡红色的小斑丘疹(玫瑰疹)，分布以胸腹部为多，亦可见于背部与四肢。大多维持2～4天后消退。

3)缓解期:病程第3～4周。体温开始波动，并逐渐下降。各症状减轻，肿大的脾脏回缩，压痛减退。

4)恢复期:病程第5周。体温恢复正常，食欲好转，症状及体征均恢复正常。通常需1个月左右才完全康复。

(2)临床类型:①轻型:发热在38℃左右，全身毒血症状轻，病程短，1～3周即可恢复;②暴发型(重型):起病急，毒血症状严重，发展快。畏寒，高热或过高热，腹痛，腹泻，休克等;③迁延型:起病初始表现与普通型(典型)相同，由于机体免疫力低下，发热持续不退，弛张或间歇热型，肝脾肿大亦较显著;④逍遥型:全身毒血症状轻，病人常照常生活、工作，不察觉患病。

(3)复发与再燃:①复发:本病易有复发，复发率一般为10%左右;②再燃:在病程的2～3周，体温开始波动下降的过程，尚未达正常，持续5～7天，发热又回复上升。

(4)并发症:①肠出血为常见的严重并发症，多见于病程第2～3周，从大便隐血至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕，脉快;大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕、面色苍白、烦躁、冷汗、血压下降等休克表现;②肠穿孔为最严重的并发症，多见于病程第23周。肠穿孔常发生于回肠末段，但亦可见于结肠或其他肠段;肠穿孔的表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、冷汗、脉细速、呼吸促、体温与血压下降(休克期)，经12小时后腹痛及其他症状暂缓解(平静期)。

3.实验室及其他检查

(1)血常规:白细胞常减低，分类计数见中性粒细胞减少伴核左移。嗜酸性粒细胞减少或消失。

(2)细菌培养:进行伤寒杆菌的病原学检查是本病的确诊依据。

(3)肥达试验:“O”抗体凝集效应≥1∶80及“H”抗体≥1∶160有辅助诊断价值。

(三)护理诊断及合作性问题

1.体温过高　与伤寒杆菌感染有关。

2.营养失调:低于机体的需要量　与高热、纳差、腹胀、便秘、消化功能低下有关。

3.有体液不足的危险　与高热、液体摄入不足有关。

(四)护理措施

1.一般护理

①按消化道传染病隔离，隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止;②卧床休息，特别是预防肠道及心肌的严重并发症;③饮食应给高热量、高营养、少渣易消化的流质饮食。充足的水分可使尿量增加，成人每天入量2500～3000ml，口服不足可静脉补液;④保持皮肤清洁，定期更换体位，防止褥疮并肺部感染。病人食欲减退，消化功能低下，再加病久抵抗力减弱，易发口腔炎，应按时清洁口腔。

2.对症护理

(1)高热:采用物理降温为宜，一般避免使用解热药，以免引起大汗虚脱给病人带来不良影响。

(2)便秘:可用开塞露或低压盐水灌肠，忌用泻药或高压灌肠。

(3)腹泻:可调整饮食，减少脂肪及乳糖等食物或给铋剂与颠茄，不可作为常规给药。细菌感染引起的腹泻可抗生素治疗。

(4)腹胀:应停止饮食中的产气食物，注意钾盐的补充，还可用松节油热敷腹部，或肛管排气也可低压盐水灌肠。

3.并发症的护理

(1)肠出血:绝对卧床休息，保持安静，必要时给镇静剂，密切观察病人的面色、脉搏、血压变化及每次大便的量及颜色。可选用止血药或输新鲜全血，肠出血病人禁忌灌肠。

(2)肠穿孔:应及早确诊施行手术治疗，应用足量高效抗生素治疗，以控制腹膜炎，并观察病人面色、腹痛、腹胀情况，按时测量血压、脉搏、呼吸并给予静脉输液等支持疗法。

4.用药护理

①氯霉素仍为目前治疗伤寒的首选药，长时间服用氯霉素易产生不良反应，抑制骨髓造血机能，严重者可发生再生障碍性贫血;②复方磺胺甲基异口恶唑(复方新诺明)，可出现发热、皮疹、胃肠道反应，泌尿系统反应等，用药期间多饮水，隔日查尿常规，每周查血象1次;③氟哌酸和环丙氟哌酸有胃肠道反应，小儿用药注意骨质变化。

(五)健康教育

①要搞好饮用水及饮食卫生。养成良好的个人卫生习惯，如饭前、便后洗手，不生吃海产品，不吃不新鲜的食品，不饮生水，提倡用一次性食具;②宣传灭蝇、防蝇对预防伤寒也是非常重要的;③经常参加体育活动，锻炼身体，接受日光的照射，吸收新鲜空气。在工作中，也要注意劳逸结合，加强营养，以增强抗病能力。

(六)预防

①控制传染源:及早隔离、治疗病人;②切断传播途径为预防本病的关键性措施。改善给水卫生，严格执行水的卫生监督，是控制伤寒流行的最重要环节;③保护易感者，伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用。