第十二节 钩端螺旋体病病人的护理
(一)概要
钩端螺旋体病简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体所致急性全身性动物源性传染病。钩体为革兰阴性菌，是需氧菌，呈特殊螺旋状运动，故称钩端螺旋体。对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热、化学消毒剂敏感。日光直射2小时、60℃10分钟可灭活。钩体经皮肤侵入体内，经淋巴系或直接进入血循环繁殖，产生毒素形成初期钩体血症，引起全身毒血症状。治疗应做到“三早一就地”，即早发现，早诊断，早治疗及就地治疗。青霉素G为首选药物。
(二)护理评估
1.流行病学
(1)传染源:多数动物可感染钩体并带菌，成为储存宿主，以鼠和猪最常见。
(2)传播途径:接触为主，侵入途径是通过破损的皮肤，其次为黏膜。也可经口传染，如吃了被污染的食品等，其他如经吸血昆虫、子宫内传播。
(3)易感染群:本病普遍易感，病后对同型钩体有免疫力，部分菌型与菌群间亦有一定交叉免疫。
(4)流行特征:分布全球，热带和亚热带为主，我国至少有26个省市自治区有流行。
2.身心状况
潜伏期7～13天，分为以下几型:
(1)早期:主要表现发热、肌肉酸痛、乏力、结膜充血、淋巴结肿大等。
(2)中期:根据脏器损害不同可分为:①流感伤寒型:最常见，病人无明显器官损害，全身中毒症状明显，临床表现为发病急、发热、头痛、肌痛、全身乏力、结膜充血、浅表淋巴结肿大触痛等，类似流行性感冒;②黄疸出血型:病程开始时为一般感染中毒症状，但在4～8天可出现进行性加重的黄疸、出血倾向和肾功能损害。轻者只表现为轻度黄疸，短期内恢复。但严重的可迅速因肝肾功能衰竭而死亡;③肺出血型:经早期败血症后3～4天，本型来势猛，发展快，是无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因。病人面色苍白、烦躁、心率和呼吸增快、肺部出现干湿啰音及血痰;④脑膜炎型:少见，出现头痛加重、呕吐频繁、烦躁不安，神志不清等脑膜脑炎表现，重者可发生脑水肿、脑疝、呼吸衰竭。
(3)后期:病人热退后各种症状逐渐消失。
3.实验室及其他检查
(1)血、尿常规检查:白细胞明显增加，中性粒细胞明显增多。轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞和管型。
(2)病原检查:病后1周内取血，第2周取尿，以沉淀集菌法，用暗视野镜检可查出钩体。
(3)血清学检查:乳胶凝集实验、间接荧光抗体法，具有早期快速诊断价值。
(三)护理诊断及合作性问题
1.体温过高 与钩体毒素引起的毒血症有关。
2.活动无耐力 与钩体及其毒性产物侵入引起全身性毛细血管中毒性损害导致各脏器功能严重紊乱有关。
3.气体交换受损 与毒素侵入肺毛细血管不能进行有效的气体交换有关。
(四)护理措施
1.一般护理
①应行接触隔离;②急性期应严格卧床休息，直到临床症状及体征消失方可下床活动，并应注意逐渐增加活动量及逐渐延长活动时间;③急性期给以高热量、低脂、适量蛋白、高糖、少渣易消化的流质或半流质，保证充足的营养。每日水分摄入量应保持2500～3000ml，入量不足者可静脉输液。
2.对症护理
(1)高热的护理:除体温过高中的各项护理措施外，还应注意如有皮肤出血者不应给予乙醇擦浴。
(2)肌痛的护理:对于局部疼痛严重者可用热敷，3～4次/d，每次15分钟，使局部肌肉松弛并促进血液循环，从而减轻疼痛。
(3)肺出血的护理:肺大出血造成窒息是病人死亡原因之一。应密切观察肺出血先兆，作好急救准备，防止咯血窒息。当病人发生咯血时，应使其安静卧床，避免一切不必要的操作、检查、搬动;按医嘱给予镇静剂、垂体后叶素、氢化可的松等。
3.病情观察
观察生命体征，是否有心悸、突然不安、面色苍白、呼吸急促等表现，以早期发现肺部大出血;观察皮肤、黏膜有无出血点及紫癜，并注意鼻出血、呕吐、便血、咯血及血尿等出血现象;观察神志、瞳孔等变化，以便及时发现脑水肿及脑疝;记出入量。
4.用药护理
病原治疗首选青霉素，40万U肌注，每68小时1次，疗程1周。注意观察赫氏反应(如突起发冷、寒战、高热、头痛、脉率加快等原有症状加重，重者可出现低血压或休克等，亦可促发肺出血)，特别是在首次给药后尤应密切观察，随时询问病人的感觉，以便及时发现，避免发生不良后果。除此之外，还应观察青霉素的过敏反应。
(五)健康教育
①加强个人防护，减少不必要的疫水接触，在本病流行季节避免在池塘洗澡等。并向群众宣传，在疫区于流行季节前进行疫苗接种，可预防发病;②行有关本病的知识教育，向病人介绍钩体的传播途径及可能出现的症状，嘱其有症状时及时报告医护人员，以便早期发现出血;③出院后仍需避免过度劳累，如发现有视力障碍、发音不清、肢体运动障碍等，可能是钩体病“后发症”，应及时就诊。
(六)预防
①控制传染源:及早发现病人，早期隔离治疗，对病人的血尿等消毒处理。加强灭鼠，管理好家畜粪尿为主要措施;②切断传播途径:保护水源，用水消毒，防止接触疫水，加强个人防护;③保护易感人群:疫区居民提前1个月接种与本地流行菌株相同的钩体多价疫苗。第1年皮下接种2次，以后每年加强1次。
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