第十三节 疟疾病人的护理
(一)概要
疟疾是由疟原虫经按蚊叮咬传播的传染病。临床上以周期性、定时性发作的寒战、高热、出汗退热，以及贫血和脾脏肿大为特点。
病原治疗的目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。①控制发作:首选氯喹，是目前控制发作的首选药;②防止复发和传播:磷酸伯氨喹啉(伯喹)，能杀灭红细胞外期原虫及配子体，故可防止复发和传播;③预防性用药;④对症治疗:循环功能障碍者，按感染性休克处理;高热惊厥者，给予物理、药物降温及镇静止惊;黑尿热则首先停用奎宁及伯喹，继之给激素，碱化尿液，利尿等。
(二)护理评估
1.流行病学
(1)传染源:疟疾病人及带虫者是疟疾的传染源。
(2)传播途径:疟疾的自然传播媒介是按蚊。
(3)人群易感性:人对疟疾普遍易感。
(4)流行特征:本病流行受温度、湿度、雨量以及按蚊生长繁殖情况的影响。因此，北方疟疾有明显季节性，而南方常终年流行。疟疾通常呈地区性流行。
2.身心状况
间日疟、卵形疟潜伏期为13～15天，长者6～12个月以上;三日疟24～30天;恶性疟7～12天;输血感染者7～10天。
(1)典型发作:发病特点为周期性间歇性发作。根据临床表现可分为4期:①前驱期:表现为倦息、乏力、恶心、口渴、烦躁不安、食欲减退、腹部不适或腹泻等;②寒战期:突起发病，四肢末端发凉，背部、全身发冷，面色苍白，发绀，持续10分钟至1小时;③高热期:迅速上升，可达40℃以上，伴有头痛、全身酸痛、乏力、恶心、口渴、烦躁不安甚至谵妄、面色潮红、皮肤干热、脉搏有力，但神志清楚。本期持续2～6小时;④大汗期:高热后全身大汗淋漓，约2～3小时体温降低，常至35.5℃。自觉症状明显缓解，但可有乏力。间日疟和卵形疟间歇期为48小时，三日疟为72小时。
(2)凶险发作:由恶性疟引起，起病急缓不一，热型多不规则，每天或隔天发作，但无明显缓解间歇。常见于脑型、超高热型、厥冷型、胃肠型疟疾。
(3)其他类型疟疾:①输血疟疾:潜伏期7～10天，同典型发作，治疗后无复发;②婴幼儿疟疾:临床多不典型，发热前常无寒战，退热也无大汗。多有吐泻、抽搐或微循环障碍。病死率高。检查有脾脏肿大、贫血、血中有大量疟原虫;③孕妇疟疾:易致流产、早产、死产。
(4)再燃与复发:复发主要见于间日疟和三日疟。临床症状出现再燃多在初发后3个月内。复发则不一，间日疟复发多在1年内;三日疟在2年内，个别过几十年还可复发。
(5)并发症:黑尿热是由急性血管内溶血引起，表现为急起寒战、高热、腰痛，恶心、呕吐，肝脾迅速增大，进行性贫血、黄疸，排酱油色尿，可导致急性肾衰竭。
3.实验室及其他检查
(1)血常规检查:红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重;白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。
(2)疟原虫检查:血液涂片(薄片或厚片)染色查疟原虫，并可鉴别疟原虫种类。骨髓涂片染色查疟原虫，阳性率较血片高。
(3)血清学检查:疟原虫抗体一般在感染后2～3周出现，4～8周达高峰，以后逐渐下降。现已应用的有间接免疫荧光、间接血凝与酶联免疫吸附试验等，阳性率可达90%。
(三)护理诊断及合作性问题
1.体温过高 与疟原虫感染、大量致热原释放入血有关。
2.活动无耐力 与红细胞大量破坏导致贫血有关。
3.潜在并发症 黑尿热、脑疝、急性肾功能衰竭等。
(四)护理措施
1.一般护理
卧床休息，定期测量体温;在发冷期给予保暖;高热时给予温水擦浴、30%～50%乙醇擦浴，亦可用冰袋冷敷。遵医嘱给予退热剂，出汗后及时更换衣被。给予高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，鼓励病人补充足够的水分;病人进食不足时，给予静脉营养。
2.病情观察
严密观察病情变化，如生命体征、面色改变及寒战、高热发生的规律;对恶性疟者尤要注意无头痛、呕吐、谵妄、抽搐、意识障碍及其瞳孔改变、有无脑膜刺激征等情况;观察有无黑尿热并发症的发生，如突然出现的寒战、高热与腰痛，排酱油色尿、贫血、黄疸等。
3.用药护理
(1)氯喹口服可引起消化道症状、头晕、皮肤瘙痒等，嘱病人饭后服用，减少对胃肠道刺激。
(2)联合应用伯喹可防止复发，应注意有无头晕、恶心、呕吐、发绀等副作用，特异质者可引起急性血管内溶血，故用药前询问家族史，有无进食蚕豆、药物后发生溶血和黄疸史，了解是否存在G－6－PD活性缺陷的可能性。一旦出现严重毒性反应，应立即报告医生停药，嘱病人多饮水或静脉补液促进药物排泄。
(3)选用氯喹或喹宁静脉滴注的控制疟疾凶险发作时，应注意此药可引起血压下降及心脏传导阻滞，严重者可出现心脏骤停。使用时应控制滴速，40～50滴/min为宜。如有严重反应者应立即停止滴注，绝不可静脉推注。
(五)健康教育
①介绍防蚊、灭蚊的知识，如改善环境卫生，房间定期喷洒杀虫剂，配备纱窗或夜间挂蚊帐等;②宣传疟疾治疗知识，如按医嘱坚持服药，以求彻底治愈;③注意观察药疗效和副作用，如寒战、发热、大汗消退后又反复发作者，应速到医院诊治。
(六)预防
①管理传染源:及时发现疟疾病人，并进行登记，管理和追踪观察。对现症者要尽快控制，并予根治;对带虫者进行休止期治疗或抗复发治疗;②切断传播途径:在有蚊季节正确使用蚊帐，户外执勤时使用防蚊剂及防蚊设备。灭蚊措施除大面积应用灭蚊剂外，量重要的是消除积水、根除蚊子滋生场所;③保护易感者:进入疟区，特别是流行季节，在高疟区必须服药预防。一般自进入疟区前2周开始服药，持续到离开疟区6～8周。
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