任务1 乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎护理
学习目标
●知识要求
1．掌握乙型、丙型病毒性肝炎（以下简称乙型肝炎、丙型肝炎）的病毒标记物及临床意义。
2．熟练掌握肝炎的临床表现、传播途径。
3．掌握乙型、丙型肝炎的治疗原则，慢性肝炎治疗的主要措施。
4．了解人工肝治疗的最新进展。
●能力要求
1．能进行乙型、丙型各型肝炎的病情观察及对症护理。
2．正确使用干扰素、拉米夫定等抗病毒药物，并能观察其副作用。
3．对不同类型患者实施正确的消毒隔离、科学指导其休息与饮食。
4．正确进行乙型、丙型肝炎预防的健康宣教，科学指导乙型肝炎预防接种。
任务描述
王某，男，39岁，农民，浙江衢州市常山县招贤镇人。因乏力、纳差3个月，症状加剧3d来衢州市人民医院就诊，门诊查肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）500单位，总胆红素48μmol／L，HBV表面抗原阳性，肝脏B超提示肝脏弥漫性改变，拟慢性乙型肝炎收住入院。患者入院目的是肝炎症状消除、肝功能恢复正常，能尽快回家参加生产劳动。护士李某接待了该患者，请问她应该如何正确对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者为乙型病毒性肝炎，应该安置在肝炎病区，与甲型肝炎、戊型肝炎患者的病室至少应该分开。如是丙型病毒性肝炎患者，参照乙型病毒性肝炎安置。患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
（一）健康史及相关因素
详细询问患者本次症状发生及变化情况，3个月内就诊、检查、诊断及用药情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者10年前在一次身体检查中就已经发现表面抗原阳性，但一直感觉良好，没有进行过任何治疗，没有接种过乙肝疫苗，个人史、家庭史无特殊。本次发病以来曾在当地卫生院输过液体，具体药物不详，期间未作实验室检查，治疗效果不佳。
（二）身体状况
李某为患者测量了生命体征（T、P、R、BP）均正常，但发现皮肤及眼巩膜黄疸，时有呕吐，严重厌食，身体疲软。肝右肋下2cm，剑突下3cm，质中，有轻度压痛，移动性浊音阳性，颈胸部皮肤有3颗蜘蛛痣，手掌呈肝掌外观。
（三）心理和社会状况
通过询问发现该患者对疾病认识很不理想，存在焦虑。目前其有一子一女，均在上学，经济负担较重，希望尽快康复回家参加生产劳动。
二、护理诊断
1．活动无耐力，与肝功能受损、能量代谢障碍有关。
2．营养失调，低于机体需要量，与食欲下降、呕吐、消化和吸收功能障碍有关。
3．有传播感染的危险，与病毒性肝炎的传染性有关。
4．潜在并发症：肝性脑病，与血氨升高、支链氨基酸／芳香氨基酸比例失调、假性神经递质有关。
5．潜在并发症：出血，与凝血因子减少有关。
6．潜在并发症：肝肾综合征，与内毒素血症、肾血浆流量降低有关。
7．潜在并发症：药物不良反应，与使用抗病毒药物有关。
8．焦虑，与隔离治疗、病情反复、久治不愈、感到疾病威胁有关。
三、护理目标
1．患者出院时症状消失、无黄疸、肝功能稳定。
2．患者能正确对待自己的病情，焦虑状况改善。
3．知道科学的饮食、休息、用药、预防知识及病情复查。
四、护理措施
（一）一般护理
1．隔离。乙型肝炎、丙型肝炎按照血液和密切接触隔离至病毒消失。减少陪护和探视，避免交叉感染。密切接触急性乙、丙型肝炎的，医学观察45d。医学研究证明，乙肝病毒经血液、母婴及性接触三种途径传播。日常工作或生活接触，一般不会传染乙肝病毒，因此不需要隔离。
2．消毒。消毒重点在于防止通过血液和体液传播，患者血液、分泌物及其污染物品必须严格消毒。生活用具应专用，接触患者后用肥皂和流动水洗手。作为医疗卫生单位要使用一次性注射用具，重复使用的医疗器械要严格消毒。
3．休息。急性肝炎或慢性肝炎活动期，ALT升高者应强调卧床休息，如果有重症肝炎倾向或已经发生者，应绝对卧床休息。卧床期间鼓励患者床上缓慢活动肢体，以保持肌力。当症状好转、黄疸消退、肝功能改善后，可逐渐增加活动量，但以不感疲劳为度。肝功能稳定正常1～3个月后可恢复日常活动及工作，避免过劳及重体力劳动，保持病房安静、舒适、整洁，创造良好的休息环境，协助做好生活护理，如进餐、沐浴、如厕等。
4．饮食。急性肝炎或慢性肝炎活动期，宜清淡、易消化、适合患者口味的维生素丰富的食物，热量不足者应静脉补充葡萄糖。慢性肝炎稳定期宜适当增加蛋白质摄入，以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼等，每日1．5～2．0g／kg。慢性肝炎如合并肝硬化、血氨偏高者，重症肝炎者应限制或禁食蛋白质，每天蛋白质摄入＜0．5g／kg，合并腹水、少尿者，应低盐饮食，每天钠限制在500mg（氯化钠1．2～2．0g）以下，进水量每天不超过1000m l。患者应戒烟和禁饮酒，不宜长期高糖高热量饮食，尤其有糖尿病倾向和肥胖者，以防诱发糖尿病和脂肪肝。腹胀者，减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入。
5．心理护理。病毒性肝炎患者易产生许多心理问题，如对肝炎知识十分缺乏或认识错误，怕被歧视、担心传染、慢性化或预后不佳等。护士应以热情、友好、诚恳的态度回答患者提出的问题，合理解释治疗、护理隔离计划，消除顾虑，使患者主动配合治疗与护理。护士应尽力为患者提供清洁、安静和病室空气新鲜的环境；提高护理质量，为患者提供良好的护理技术，及时解除患者的不适感；通过肝炎知识的宣教，使患者避免焦虑、愤怒等不良情绪，保持良好的心情，建立战胜疾病的信心。
（二）用药护理
1．治疗原则。病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法。坚持以足够的休息、营养为主，辅以适当药物。急性肝炎以一般治疗及对症支持治疗为主，症状明显及有黄疸者应卧床休息，热量不足者应静脉补充葡萄糖，辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担，一般不采用抗病毒治疗。急性丙型肝炎，早期应用抗病毒药可减少转慢率，可选用干扰素，可同时加用利巴韦林治疗。慢性乙型、丙型肝炎应根据患者具体情况采用综合性治疗方案，包括支持和对症疗法、合理的休息和营养、心理平衡、改善和恢复肝功能、调节机体免疫、抗病毒治疗、抗纤维化治疗、人工肝支持系统和肝移植等。
2．常用药物。（1）改善和恢复肝功能药物。①非特异性护肝药，如维生素类（B族、C等）、肝泰乐、肌苷、ATP、辅酶A等；②退黄药物，如门冬氨酸钾镁、茵桅黄、前列腺素E1等；③降酶药物，如垂盆草、联苯双酯、苦参碱等，显效后逐渐减量至停药为宜，以防停药后有ALT反跳。
（2）抗病毒治疗药物。常用药物有干扰素α（IFNα）、核苷酸类抗病毒药物如拉米夫定、阿德福韦酯等，可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗。①干扰素α（IFNα）。普通干扰素，每次300u～500u，每周3次，皮下或肌内注射，疗程4～6个月，根据病情可延长至1年。聚乙二醇干扰素，每周1次，疗程1年。目前多数人认为后者效果好于前者。②核苷酸类药物，如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等。
拉米夫定治疗方案：每天100mg，顿服，疗程至少1年以上。HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，但随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高，从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿或停用本药后出现HBV DNA和ALT水平升高。我国SFDA已批准拉米夫定用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。临床应用要加强观察，根据疗效来决定继续服药或停药。
阿德福韦酯已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎，其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。阿德福韦酯治疗方案：成人（18～65岁），推荐剂量为每天1次，每次10mg，饭前或饭后口服均可。恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物，我国SFDA也已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。
恩替卡韦治疗方案：推荐剂量是成人和16岁以上青年口服本品，每天一次，每次0．5mg。应空腹服用（餐前或餐后至少2h）。对于拉米夫定耐药突变的患者为每天一次，每次1．0mg（0．5mg两片）。
替比夫定适用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制证据，并伴有血清氨基酸转移酶（ATL 或AST）持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者，必须在有慢性乙型肝炎治疗经验的医生指导下使用本品。成人和青少年（≥16岁）本品的推荐剂量为每日1次，每次600mg，口服。治疗的最佳疗程尚未确定。本品可能造成患者CK［肌酸激酶，又名磷酸肌酸激酶（CPK）］值升高，患者出现任何无法解释的肌肉无力及疼痛等症状时应及时告知医生。
目前，抗病毒治疗目的是抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减轻肝组织病变，提高生活质量，减少或延缓肝硬化和HCC的发生，要严格掌握适应证和禁忌证。关于慢性乙肝的抗病毒治疗，可参照我国2005年12月14日颁布的《慢性乙型肝炎防治指南》。
（3）促进肝细胞再生药物。可使用肝细胞生长因子（HGF）或胰高血糖素胰岛素（G －I）疗法。
（4）并发出血的预防和治疗药物。预防上消化道出血可使用雷尼替丁、法莫替丁等，有消化道溃疡者可用奥美拉唑；补充维生素K、C；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等；降低门静脉压力，如心得安等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，应用垂体后叶素，安络血等，必要时在内镜下直接止血（血管套扎，电凝止血，注射硬化剂等）。
（5）肝性脑病预防和治疗药物。口服诺氟沙星抑制肠道细菌等措施减少氨的产生和吸收。静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用，可用左旋多巴纠正假性神经递质，用氨基酸制剂维持支链／芳香氨基酸平衡，出现脑水肿表现者可用20%甘露醇和呋塞米（速尿）。
（6）肝肾综合征预防及治疗药物。避免肾损药物，避免引起血容量降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法，可试用多巴胺、立其丁、呋塞米等，大多不适宜透析治疗。
（7）其他药物。如胸腺肽α1、转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋咪唑涂布剂、肝炎灵注射液等免疫调节药。丹参、冬虫夏草、γ干扰素、秋水秋碱等抗肝纤维化药。重型肝炎患者极易合并感染，感染多发生于胆道、腹膜、呼吸系、泌尿系等。一旦出现，应及早应用抗菌药物，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。
（8）人工肝支持系统与肝移植。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，目前已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质。肝移植已在我国多家医疗单位取得可喜的成效，为重型肝炎终末期患者带来希望。由于肝移植价格高，供肝来源困难、排异反应、继发感染等，阻碍其广泛应用。
3．注意事项。病毒性乙型、丙型肝炎使用抗病毒药物，要加强用药观察与护理。目前常用的干扰素α（IFNα）、拉米夫定等药物均有一定的不良反应。要做好用药前宣教，向患者及家属讲清楚治疗的目的、使用方法、疗程、可能出现的不良反应、注意事项，使之配合治疗与护理。
（1）使用干扰素后的观察。使用干扰素后可能出现不良反应有注射局部触痛性红斑、流感样症候群、一过性骨髓抑制、精神异常（可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状）等。出现局部触痛性红斑，一般2～3d可消失，临床用药时适当增加溶媒的量，缓慢推注，可减轻上述反应发生。出现的恶心、呕吐、食欲减退、黄疸、脱发等症状，不需停药，待治疗终止后，一般症状可逐渐好转。对于发热者，要进行对症处理。
干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒／吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数＜1．0×109／L和治疗前血小板计数＜50×109／L。
骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少。如中性粒细胞绝对计数≤1．0×109／L，血小板＜50×109／L，应降低IFNα剂量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0．75×109／L，血小板＜30×109／L，则应停药。
（2）使用拉米夫定后的观察。拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛，全身不适，疲乏，胃痛及腹泻，个别可能出现过敏反应。如果治疗一年无效、治疗期间发生严重不良反应者或患者依从性差，不能坚持服药者，应该停止治疗。正常停药后应随访观察6～12个月，每3～6个月复查肝功能（主要指标ALT、AST、白蛋白等）、HBV DNA、HBeAg等。
（三）病情观察与对症护理
1．主要观察内容。肝炎活动期患者主要观察内容有生命体征、消化道症状、中毒症状、精神神经症状、皮肤黏膜出血倾向、尿量、腹水情况、继发感染情况、肝肾功能、凝血功能、电解质及酸碱平衡、用药效果及反应等。使用人工肝治疗要注意观察人工肝引起的并发症，如过敏反应、低血压、继发感染、出血、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。
2．对症护理。（1）潜在并发肝性脑病的观察与护理。如患者若出现精神神经症状（如情绪异常、性格和行为反常）、出血倾向、胆酶分离、严重消化道症状等，要警惕肝性脑病，应及时报告医生。患者应避免各种诱发肝性脑病的诱因：如大剂量利尿剂、高蛋白饮食、消化道出血、使用镇静剂、大量放腹水、并发感染、过劳，可口服乳果糖保持大便通.等。一旦发生肝性脑病，要加强患者的安全防范，使用床栏，防止患者坠床、出走、自伤。加强同医生的配合，做好肝性脑病患者的各种用药、抢救与观察。
（2）潜在并发出血的观察与护理。重点对皮肤、黏膜、各种脏器加强观察，做到早期发现，并判断出血程度。对出现的出血倾向或异常情况，及时汇报。如局部穿刺后出血难止，皮肤淤点、淤斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血等，注意及时处理。鼻出血者用0．1%肾上腺素棉球压迫止血或予吸收性明胶海绵填塞鼻道止血；局部穿刺、注射后应压迫止血10～15min。患者出血时应该密切观察血压等生命体征。加强同医生的配合，按照医嘱及时监测凝血酶原时间、血小板计数、血型、血红蛋白等。遵医嘱使用维生素Kl、酚磺乙胺或输新鲜全血以补充凝血因子，必要时配血备用。平时做好宣教，嘱患者注意避免碰撞、损伤，不要用手挖鼻、用牙签剔牙，不用硬牙刷刷牙，以免诱发出血；刷牙后有出血者，可改用水漱口或棉棒擦洗。
（3）潜在并发肝肾综合征的观察与护理。重症肝炎时，由于有效血容量下降等因素导致急性肾功能不全，因此，应严格记录24h尿量，监测尿常规、尿比重及尿钠、血尿素氮、肌酐及血清钾、钠等，发现异常应及时报告医生。应避免各种诱因，如使用肾毒性药物、大量利尿、大量及多次放腹水、消化道大出血等。按照医嘱使用药物：如扩张血容量、扩张肾血管等药物，并注意用药效果的观察。
（四）健康宣教
1．乙肝疫苗预防接种的宣传。乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）用于乙型肝炎的预防效果肯定。①乙型肝炎疫苗：接种乙型肝炎疫苗是我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。对于一般易感者，乙肝疫苗接种普遍采用的0、1、6月的接种程序，每次10～20μg（基因工程疫苗），高危人群可适当加大剂量，上臂三角肌内注射，接种后抗HBs阳转率可达90%以上。接种后随着时间的推移，部分人抗HBs水平会逐渐下降，如果少于10m IU／m l，最好加强注射一次。②HBIG：易感者如意外被HBsAg阳性污染的针头刺伤或溅于眼、口等黏膜时，应及早注射HBIG100～200IU。HBsAg阳性母亲的新生儿出生时可联合使用HBIG及乙肝疫苗，即生后立即注射HBIG100～200IU及乙肝疫苗，生后1个月和6个月时分别注射一次乙肝疫苗，保护率可达95%以上。
2．向患者及家属解释清楚乙型、丙型肝炎的传播途径、隔离的意义、方式、时间，以配合隔离与消毒。实施适当的家庭隔离，患者应自觉注意卫生，养成良好卫生习惯，防止唾液、血液及其他排泄物污染环境。患者的食具用具和漱洗用品应专用，定时消毒。患者的排泄物、分泌物可用3%漂白粉消毒后弃去。搞好环境卫生，加强粪便管理，做好饮食饮水卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入”，护理人员给予必要的卫生指导。
3．应该根据肝炎患者的病情状况，合理安排休息与饮食，要做到规律性，症状消失、肝功能恢复3个月以上，可逐渐恢复原工作，坚持正常工作和学习。
4．乙肝病毒经血液、母婴及性接触三种途径传播。乙肝表面抗原携带者不是乙肝患者，肝功能正常，身体无临床症状、不会因共同的生活接触、共同学习、工作等对周围人群造成传播。目前，国家法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定中没有禁止乙肝病毒携带者从事的工作。各级各类教育机构、用人单位在公民入学、就业体检中，不得要求开展乙肝项目检测（俗称“乙肝五项”和HBV-DNA检测等）。
5．用药应在医生的指导下使用。做到定期检查及随诊，动态观察主要项目有肝功能、肝脏B超、肝炎病毒标记物、分子生物学标记等，每6～12个月可进行一次。加强同医生的联系，出现不适感觉，应及时复诊。
背景知识
乙型肝炎、丙型肝炎分别是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的以肝脏损害为主的传染病。临床表现为疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常，部分病例出现黄疸，且常呈慢性改变，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，应该引起高度重视。
一、病因
（一）形态及生物学特性
HBV属嗜肝DNA病毒科。HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37℃时可存活7d，56℃时6h，在血清中30～32℃时可保存6个月。煮沸10min、65℃时10h或高压蒸汽消毒可被灭活，对0．5%过氧乙酸敏感。HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：①大球形颗粒，为完整的HBV颗粒，直径42nm，又名丹氏（Dane）颗粒，由包膜与核心两部分组成，包膜内含乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）等。核心内含乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）、DNA聚合酶（DNAP）、乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、乙型肝炎核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg），是病毒复制的主体。②小球形颗粒。③丝状或核状颗粒。后两种颗粒由HBsAg组成，为空心包膜，不含核酸，没有感染性。
HCV为黄病毒科丙型肝炎病毒属。HCV是一种直径30～60nm的球形颗粒，10%氯仿、煮沸、紫外线等可使HCV灭活。血清经60℃10h或1／1000福尔马林37℃6h处理后，可使HCV传染性丧失。
（二）HBV的抗原抗体系统
1．HBsAg与乙型肝炎表面抗体（hepatitis B surface antibody，HBsAb，抗HBs）。HBsAg分为10个亚型主要是adw，adr，ayw和ayr。成人感染HBV后最早1～2周出现HBsAg。在无症状携带者和慢性患者中HBsAg可持续存在多年，甚至终身。抗HBs是一种保护性抗体，抗HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后，在急性感染后期，HBsAg转阴后一段时间开始出现，可持续多年但滴度会逐步下降，在10年之内转阴。少部分病例HBsAg转阴后始终不产生抗HBs。
2．HBcAg与乙型肝炎核心抗体（hepatitis B core antibody，HbcAb，抗HBc）。血液中游离的HBcAg极少，故不作为临床常规检验项目。血清中的抗HBc出现于HBsAg出现后3～5周，当抗HBs尚未出现，HBsAg已消失，只检出抗HBc和抗HBe，此阶段称为窗口期（w indow phase）。抗HBcIgM阳性，表示疾病处于急性期或慢性乙型肝炎急性发作期；抗HBcIgG阳性是过去感染HBV的标志，可保持多年。
3．乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）与乙型肝炎e抗体（hepatitis B e antibody，HbeAb，抗HBe）。急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg，HBeAg阳性提示HBV复制活跃，传染性较强。HBeAg持续存在预示趋向慢性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换（seroconversion）。抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。
（三）HCV的抗原抗体系统
1．HCVAg。检测HCVAg对于HCV感染的早期诊断及药物疗效的评估有一定的意义，但血清中HCVAg检出率不高。
2．抗HCV。抗HCV不是保护性抗体，阳性是HCV感染的标志。抗HCV又分为IgM型和IgG型。抗HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。
二、发病机制与病理
（一）发病机制
1．乙型肝炎。发病机制非常复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫状况。HBV导致的肝细胞病变主要由细胞免疫反应所致。当机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过；当机体处于超敏反应，可导致重型肝炎。乙型肝炎的肝外损伤主要由免疫复合物引起。乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，可能与免疫耐受、免疫抑制、遗传等因素有关。免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况，可导致慢性肝炎。
2．丙型肝炎。目前研究认为HCV致肝细胞损伤与HCV直接杀伤作用、宿主免疫因素、自身免疫、细胞凋亡等因素参与有关，其中免疫应答起更重要作用。HCV感染后慢性化的可能原因主要有：①HCV的高度变异性。②HCV对肝外细胞的泛嗜性。③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。丁型肝炎的发病机制还未完全阐明。
（二）病理
乙型肝炎的基本病理改变表现为弥漫性的肝细胞变性、坏死，伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。肝细胞变性通常表现为气球样变和嗜酸性变。
1．黄疸。以肝细胞性黄疸为主。由于胆小管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁反流入血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成，炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。因此大多数病例都有不同程度的肝内梗阻性黄疸。
2．肝性脑病（hepatic encephalopathy）。目前认为导致肝性脑病的原因有：①血氨及其他毒性物质的潴积，是肝性脑病产生的主要原因。大量肝细胞坏死时，肝脏解毒功能降低；肝硬化时，门—腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质的潴积，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病；②支链氨基酸／芳香氨基酸比例失调，正常时支／芳比值为3．0～3．5，肝性脑病时支／芳比值为0．6～1．2；③假性神经递质如某些胺类物质（如羟苯乙醇胺）由于肝功能衰竭不能被清除，通过血—脑屏障，取代正常的神经递质，从而导致脑病。
3．出血。凝血因子合成减少、肝硬化脾功能亢进使血小板减少、重型肝炎时DIC导致凝血因子和血小板消耗等因素都可引起出血。
4．腹水。重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。利钠激素的减少也导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因，而门脉高压、低蛋白血症和肝淋巴液生成增多则是后期腹水的主要原因。
5．急性肾功能不全。急性肾功能不全又称肝肾综合征（hepato‐renal syndrome）或功能性肾衰竭。在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低，从而引起急性肾功能不全。
三、流行病学
（一）传染源
乙型肝炎传染源主要是急、慢性患者和病毒携带者，其传染性与病毒复制或体液中HBV DNA含量成正比关系。丙型肝炎传染源为急、慢性患者和病毒携带者。慢性患者尤其是病毒携带者有更重要的传染源意义。丁型肝炎传染源与乙型肝炎相似。
（二）传播途径
1．经血传播。经血传播主要包括经血液和血制品、使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、介入性诊疗操作和手术，以及静脉注射滥用毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷传播，以及破损的皮肤和黏膜传播均归类为血液传播途径。
2．母婴传播。母婴传播是乙肝病毒重要的传播途径，慢性乙肝病毒感染者中约有30%～50%是通过母婴传播获得的。母婴传播可分为宫内传播（较为罕见，多数研究表明＜2%）、产程传播和产后感染。母婴传播率主要取决于母亲血液中是否存在HBeAg。我国1979年、1992年血清流行病学调查均显示我国大部分的感染者是由于母婴感染所致，这和世界卫生组织、联合国儿童基金会发布的乙肝高流行地区感染模式一致。
3．性传播。乙肝感染者的精液或阴道分泌物中均可检出乙肝病毒，在密切的性接触时，这些体液可透过破损的黏膜而引起感染。
日常工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实。
（三）易感人群
凡抗‐HBs阴性者易感染HBV，HBV的高危人群包括HBsAg阳性母亲新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复输血及血制品者（如血友病患者）、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者、接触血液的医务工作者等。
（四）流行特征
乙型肝炎高度、中度、低度流行区HBsAg携带率分别为8%～20%、2%～7%和0．2%～0．5%。由于积极开展乙肝疫苗接种等预防工作，我国1～59岁人群HBsAg阳性率已经下降至7．18%（2008年中国卫生部网站资料）。乙型肝炎发病无明显季节性，以散发为主，有家族聚集现象，与母婴传播及日常生活接触传播有关，男性高于女性，婴幼儿感染多见。
四、临床特征
按病原将病毒性肝炎分为甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。按临床表现将病毒性肝炎分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化。乙型肝炎潜伏期1～6个月，平均3个月。丙型肝炎2周～6个月，平均40d。丁型肝炎4～20周。
（一）急性肝炎
急性肝炎分急性黄疸型和急性无黄疸型，各型肝炎病毒均可引起。
1．急性黄疸型肝炎。临床经过分为黄疸前期、黄疸期和恢复期，病程2～4个月。
（1）黄疸前期。主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为丙氨酸氨基转移酶（ALT，曾称为谷丙转氨酶GPT）升高，本期持续1～21d，平均5～7d。
（2）黄疸期。自觉症状好转，但尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1～3周内黄疸达高峰。部分患者可出现梗阻性黄疸表现，如一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等，肝大，质软，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续2～6周。
（3）恢复期。症状体征逐渐消失，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均1个月。
乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。少数患者以头痛、发热、四肢酸痛等症状为主，类似感冒。急性乙型肝炎患者20%～30%有皮疹、关节痛等血清病样表现。
2．急性无黄疸型肝炎。无黄疸型发病率远高于黄疸型。无黄疸型起病较缓慢，症状较轻，占急性肝炎的2／3以上，除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。急性丙型肝炎临床表现一般较轻，多无明显症状或症状很轻。
（二）慢性肝炎
慢性肝炎常见于乙型肝炎，也可见于丙、丁型肝炎。凡急性肝炎病程超过半年，为慢性肝炎。根据病情轻重可分为三度。
1．轻度。病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。
2．中度。症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
3．重度。有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和／或天门冬酸氨基转移酶（AST，曾称为谷草转氨酶GOT）反复或持续升高，白蛋白降低或A／G比值异常、丙种球蛋白明显升高。凡白蛋白（A）≤32g／L，血清总胆红素＞正常上限5倍，凝血酶原活动度（PTA）60%～40%，胆碱酯酶（CHE）＜2500 U／L，上述四项中有一项者，可诊断为重度慢性肝炎。临床可根据肝功能检查来判断慢性肝炎的程度，见表2- 1。
表2- 1 慢性肝炎肝功能检查异常程度参考标准
（三）重型肝炎
约占全部肝炎中的0．2%～0．5%，是病毒性肝炎中最严重的一种类型，病死率高。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少见。
1．主要临床表现。
（1）消化道症状、中毒症状十分严重，如极度乏力，呕吐不止、严重厌食、腹胀等。
（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素≥171μmol／L，或每天上升≥171μmol／L，出现胆酶分离。
（3）肝浊音界进行性缩小。
（4）出血。患者有出血倾向（出血点或淤斑）或发生出血（如消化道出血），PTA≤40%。
（5）出现精神神经系统症状，肝性脑病Ⅱ度以上，出现嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等，体检可见扑翼样震颤及病理反射。
（6）明显的腹水、中毒性鼓肠、肝臭、血氨升高。
（7）出现功能性肾衰竭，表现为少尿甚至无尿，血尿素氮升高等。
2．重型肝炎分型。
（1）急性重型肝炎，又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis），以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现上述重型肝炎主要临床表现。本型病死率高。
（2）亚急性重型肝炎，又称亚急性肝坏死，指急性黄疸型肝炎起病2周后出现上述重型肝炎主要临床表现。亚急性重型肝炎晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调（低钠、低钾、低镁、碱中毒等），白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月，容易转化为慢性肝炎或肝硬化。
（3）慢性重型肝炎，临床表现同亚急性重型肝炎，常有慢性肝炎、慢性HBV携带史、肝硬化病史或无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变（如脾脏增厚等）、生化检测改变（如A／G比值下降或倒置）等发病基础。
（四）淤胆型肝炎
淤胆型肝炎又称为毛细胆管炎型肝炎，分急性和慢性两型。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻。其主要表现有：黄疸较深，持续3周以上，甚至更长；有皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大；肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，PTA＞60%，γ谷氨酰转肽酶（γGT或GGT）、碱性磷酸酶（ALP或AKP）等升高，ALT初期升高，中后期可正常。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎，其发生率较急性者多，预后较差。
（五）肝炎肝硬化
根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。活动性肝硬化有慢性肝炎活动的表现，ALT升高，乏力及消化道症状明显，黄疸，白蛋白下降，伴有腹壁、食道静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门脉高压症表现；静止性肝硬化无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。乙肝病毒感染后，如果肝功能不稳定，病毒复制，病情反复则易向肝炎肝硬化发展，需要引起高度重视。
五、辅助检查
（一）肝功能检查
1．血清酶测定。
（1）丙氨酸氨基转移酶（ALT），是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时ALT明显升高，慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常，重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死。
（2）天门冬酸氨基转移酶（AST）。在肝病时血清AST升高，意义稍次于ALT。
（3）γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）。肝炎和肝癌患者γ-GT可显著升高，梗阻型黄疸时更明显。
（4）碱性磷酸酶（ALP或AKP）。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，血清ALP升高。
（5）胆碱酯酶（CHE）。肝炎发生肝细胞损伤时减低，其值愈低，提示肝细胞损伤愈重。
（6）血清乳酸脱氢酶（LDH）。肝病时可显著升高。
2．血清蛋白。在急性肝炎时，血清蛋白质可正常。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，白／球（A／G）比例下降甚至倒置，γ球蛋白升高。
3．胆红素。一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171μmol／L。
4．其他。凝血酶原活动度（PTA）高低与肝损程度成反比。重型肝炎，肝性脑病患者血氨升高。肝炎活动或肝细胞修复时，甲胎蛋白（AFP）可升高，急性重型肝炎患者如果AFP升高，提示有肝细胞再生，对判断预后有帮助。由于AFP含量是早期诊断肝细胞癌的常规方法，对于AFP升高患者应动态观察。
（二）乙型肝炎病毒标记物检测
常用ELISA法或放射免疫法（RIA）检测。
1．HBsAg与抗HBs。只要HBsAg阳性就可诊断HBV感染。抗HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。
2．HBeAg与抗HBe。HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。抗HBe阳性表示HBV感染时间较久，病毒复制减弱和传染性减低，但也有可能HBV DNA与宿主DNA整合，并长期潜伏于体内的一种现象。
3．抗HBc。抗HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体，持续时间差异较大，多数在6个月内消失。高滴度的抗HBcIgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。高滴度的抗HBcIgG表示现症感染，低滴度的抗HBcIgG提示过去感染。单一抗HBcIgG阳性者可以是过去感染，亦可以是低水平感染。
4．HBV的分子生物学标记。HBV DNA和HBV DNAP是HBV的分子生物学标记，阳性均是病毒复制和有传染性的直接标志。HBV DNA检测方法包括定性的分子杂交和聚合酶链反应（PCR），也可用定量方法进行检测。阳性是病毒复制和传染性的直接标志。分子杂交敏感性较低，PCR技术灵敏，但易因实验污染出现假阳性。目前临床上最常用的是HBV DNA定量检测，对于判断病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效等有重要意义。
（三）丙型肝炎病毒标记物检测
1．抗HCV。抗HCVIgM阳性提示现症HCV感染，抗HCVIgG阳性提示现症感染或既往感染。目前国内多用酶免疫试验（EIA）检测抗HCVIgG，抗HCVIgG低滴度提示病毒处于静止状态，高滴度提示病毒复制活跃。
2．HCV RNA。HCV RNA是HCV的分子生物学标记，常采用套式（nested）PCR定性或荧光定量法等手段检测HCV RNA。HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。
（四）肝组织学检查
通过肝组织活检，做病理检查可以确定肝组织的炎症活动度和纤维化程度。肝组织病理检查是明确诊断、衡量炎症活动度（G）、纤维化程度（S）及评估疗效的金标准。
（五）影像学检查
B型超声、CT、MRI等均有助于观察肝脏大小、肝脏表面变化、质地变化、腹水等，特别是B型超声波，由于其价格实惠，被广泛采用。
（六）其他检查
尿常规检查中的尿胆红素和尿胆原的检测有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。
知识拓展
一、HBV基因组
HBV基因组又称HBV DNA，由不完全的环状双链DNA组成，长的为负链，短的为正链。HBV基因组中4个开放读码框架（S区，C区，P区和X区）均位于负链。
1．S区。分前S1、前S2及S三个区，分别编码前S1蛋白（preS1）、前S2蛋白（preS2）及HBsAg。S区变异可出现HBsAg与抗HBs同时阳性或HBsAg阴性乙型肝炎或HBeAg阴性／抗HBe阳性乙型肝炎或抗HBs阴性慢性乙型肝炎等。PreS1在感染早期紧接着HBsAg而出现于血液中，PreS1阳性是HBV存在和复制的标志。抗PreS1被认为是一种保护性抗体。PreS2也可作为判断HBV复制的一项指标。抗PreS2在急性乙型肝炎恢复早期出现，并发挥其保护性抗体作用，抗PreS2亦可作为乙肝疫苗免疫效果的观察指标。
2．C区。分前C基因和C基因，分别编码HBeAg和HBcAg。前C基因1896位核苷酸是最常发生变异的位点之一，变异后导致蛋白表达终止，不能产生HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株，血清检查时HBeAg阴性，此时并不能说明HBV复制减少或消失，有可能发生重型肝炎。
3．P区。编码一个大分子碱性多肽，参与HBV的复制。
4．X基因。编码X蛋白，即HBxAg。HBxAg具有反式激活作用，可激活HBV本身的、其他病毒的或细胞的多种调控基因，促进HBV或其他病毒（如艾滋病毒）的复制。
HBV基因组变异除了影响血清学指标的检测外，可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、重型肝炎和肝细胞癌（HCC）的发生等有关。
二、庚型肝炎病毒与输血传播病毒
庚型肝炎病毒（hepatitis G virus／GB virus C，HGV／GBV- C）1996年Linnen等报道从美国输血后肝炎患者中分离到HGV，主要通过肠道外途径传播。世界各地均有HGV／GBV C感染的报道。在我国，骨髓移植、血液透析、静脉吸毒、肝细胞癌、非甲—戊型肝炎、丙型肝炎患者HGV／GBV- C感染率高于一般人群（0．89%）。输血传播病毒（transfusion transmitted virus，TTV）1997年Nishizawa等报道从输血后肝炎患者血清中分离出一种甲—庚型肝炎病毒之外的新病毒，命名为TTV。传播途径主要为胃肠外方式，包括输血、注射、密切接触、性接触、母婴传播等。有报道在人类粪便中也发现TTV，暗示其可经粪口途径传播。TTV感染普遍存在，大多数调查发现人群中TTV感染率超过10%。大多数HGV／GBV- C与TTV感染者无肝损害的表现，HGV／GBV- C或TTV是否引起病毒性肝炎，目前尚无定论。
三、丁型肝炎
丁型肝炎是由丁型肝炎病毒（HDV）引起的以肝脏病变为主的传染病。我国西南地区感染率较高。HDV是一种缺陷病毒，HDV基因组为单股环状闭合负链RNA，必须有HBV的辅助才能复制。丁型肝炎传播途径同乙型肝炎十分相似。人类对HDV也普遍易感。丁型肝炎的发病机制还未完全阐明。丁型肝炎潜伏期4～20周。慢性肝炎也见于丁型肝炎病毒感染。HDV仅有一个血清型，抗HD不是保护性抗体，分为抗HDIgM和抗HDIgG两种形式。血清或肝组织中HDAg和HDV RNA阳性是诊断HDV感染最直接的依据。可采用分子杂交和RT PCR方法检测血清或肝组织中HDV RNA。抗HDIgM阳性是现症感染的标志。高滴度抗HDIgG提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。丁型肝炎患者的消毒隔离同乙型肝炎。
四、乙肝疫苗免疫接种与乙型肝炎预防
1986年6月20日，经国务院批准，每年4月25日为全国儿童预防接种日。在历届主题中，提到乙肝疫苗的有：1992年（开展乙型肝炎疫苗接种，保护儿童健康）、1999年（乙肝——健康的大敌，疫苗——预防的武器）、2002年（为了孩子健康注射乙肝疫苗）、2003年（乙肝疫苗——献给新生命的爱）、2004年（免疫接种，预防乙肝）。我国政府自2002年12月起，已经把乙型肝炎疫苗纳入新生儿计划免疫，为新生儿免费提供乙型肝炎疫苗，目标是经过两代人（约50年）的努力，通过接种乙肝疫苗，将乙型肝炎病毒携带率由1992年的10%下降至1%以下。
能力训练
肖某某，男，41岁，工人，江西九江市人。因食欲减退、乏力、恶心半个月，小便及皮肤发黄7d住院，既往体健。入院检查：T 36．7℃，P 88次／min，R 10次／min，BP 105／70mm Hg。全身皮肤及巩膜黄染，肝剑突下2cm，肋下1cm，质地中等，触痛阳性。腹部移动性浊音阳性，其他体征无见异常。发良营养良好，精神尚可，生活能自理。肝功能ALT 300U，胆红素45μmol／L。免疫学检查：HBsAg（＋），HBcAb（＋），抗HDIgM（＋）。入院治疗第20d患者出现厌食、呕吐，黄疸加深，述腹胀，并有急躁现象，查肝功能ALT100U，胆红素90 μmol／L，肝剑下不能触及，腹部移动性浊音明显。分析以上病历，回答以下问题：
1．该患者入院时最可能的临床诊断是（ ）
A．急性黄疸型肝炎（乙型肝炎）B．急性重型肝炎（乙型肝炎）
C．急性黄疸型肝炎（乙型合并丁型肝炎）D．急性重型肝炎（乙型合并丁型肝炎）
E．亚急性重型肝炎（乙型合并丁型肝炎）
2．该患者入院时最主要的护理诊断是（ ）
A．活动无耐力 B．潜在并发症：肝性脑病
C．营养失调 D．焦虑
E．有传播感染的危险
3．该患者住院第20d时病情可能发生了什么变化（ ）
A．急性黄疸型肝炎（重型） B．急性重型肝炎
C．慢性重型肝炎 D．亚急性重型肝炎
E．急性无黄疸型肝炎（重型）
4．该患者住院第20d正确的饮食指导是（ ）
A．高蛋白饮食 B．高蛋白饮食、低盐饮食
C．低蛋白饮食 D．低蛋白饮食、低盐饮食
E．限制进水
5．对该患者进行健康宣教，下列哪项错误（ ）
A．隔离的主要方式是消化道（饮食）隔离
B．出院后加强随诊，每6～12个月一次
C．抗病毒药物可能使HBsAg转阴
D．注意平时的饮食休息十分重要
E．症状消失、肝功能恢复3个月以上，可逐渐恢复原工作
（饶和平）
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