戊型病毒性肝炎护理

任务2　甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎护理

学习目标

●知识要求

1．掌握甲型、戊型病毒性肝炎（以下简称甲型肝炎、戊型肝炎）的病毒标记物及临床意义。

2．掌握甲型、戊型肝炎的传播途径、预防治疗原则。

●能力要求

1．能进行甲型、戊型肝炎的病情观察及对症护理。

2．对甲型、戊型肝炎患者实施正确的消毒隔离、科学指导其休息与饮食。

3．能正确进行甲型、戊型肝炎预防的健康宣教及甲型肝炎的预防接种。

任务描述

张某，女，23岁，工人，浙江宁波市象山县人。因发热、恶心、呕吐1d，来象山县人民医院就诊。李医生接待了该患者，经询问患者所在工厂有甲型肝炎患者5例，患者既往身体健康，查T 38．2℃，肝脾未触及，皮肤黏膜无黄疸，肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）200单位，总胆红素60μmol／L，HBsAg阴性，抗HAV IgM阳性，肝脏B超提示肝脏右叶肿大1cm，拟急性甲型肝炎收住入院。患者入院目的是肝炎症状消除、肝功能恢复正常，能尽快回家参加生产劳动。护士王某接待了该患者，请问她应该如何正确对该患者实施整体护理，使其尽快出院？

过程

一、护理评估

该患者为甲型病毒性肝炎，应该安置在肝炎病区，与乙型肝炎患者的病室至少应该分开。如是戊型病毒性肝炎患者，参照甲型病毒性肝炎安置。患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。

（一）健康史及相关因素

详细询问患者本次症状发生及变化情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问发现患者所在工厂有甲型肝炎患者，没有采取特别的预防措施，并可能在同一餐厅就餐，患者所居住的房间卫生条件也较差。患者三年前曾患过戊型病毒性肝炎，在本院就诊住院，治愈出院。个人史、家庭史无特殊。本次发病以来未在其他医院诊治，而直接来本院就诊。

（二）身体状况

王某为患者测量了生命体征（T、P、R、BP），T 38．3℃，其他正常。眼皮肤巩膜黄疸明显，时有呕吐，严重厌食，身体疲软。肝右肋下1cm，质中，有轻度压痛，移动性浊音阴性。

（三）心理和社会状况

通过询问发现该患者对疾病认识不太理想，如怕引起慢性等，存在焦虑。未婚，经济负担较重，希望尽快康复参加工作。

二、护理诊断

1．活动无耐力。与肝功能受损、能量代谢障碍有关。

2．营养失调，低于机体需要量。与食欲下降、呕吐、消化和吸收功能障碍有关。

3．有传播感染的危险。与病毒性肝炎的传染性有关。

4．潜在并发重症肝炎可能。与肝细胞损伤急性有关。

5．焦虑。与患者认知水平较低有关。

三、护理目标

1．患者出院时症状消失、无黄疸、肝功能稳定。

2．患者能正确对待认识甲型肝炎，知道可以治愈，不存在慢性变化，但可能引起重症肝炎，要消除焦虑，积极配合护理。

四、护理措施

（一）一般护理

1．隔离。对于甲型或戊型肝炎患者，自发病之日起按照肠道方式隔离3周，隔离期间减少陪护和探视，避免交叉感染。对接触甲型肝炎者医学观察45d，接触戊型肝炎者医学观察60d。患者治愈出院后无传染性，可照常上班。

2．消毒。甲型和戊型肝炎均经消化道传播，重点在于搞好卫生，加强粪便管理，保护水源，饮用水要消毒，注意食品卫生和食具消毒，患者生活用具应专用，接触患者后用肥皂和流动水洗手。

3．休息。患者住院隔离期间要强调卧床休息，症状好转、黄疸消退、肝功能改善后，可逐渐增加活动量，但以不感疲劳为度。保持病房安静、舒适、整洁，创造良好的休息环境，协助做好生活护理，如进餐、沐浴、如厕等。甲型或戊型肝炎患者虽无慢性，但如果有重症肝炎倾向或已经发生者，应绝对卧床休息。

4．饮食。宜清淡易消化，适合患者口味的维生素丰富的食物，热量不足者应静脉补充葡萄糖。重症肝炎者应限制或禁食蛋白质。

5．心理护理。病毒性肝炎患者易产生许多心理问题，如对肝炎知识十分缺乏或错误认识，怕被歧视、担心传染等。护士除了尽力为患者提供清洁、安静和病室空气新鲜的环境，提高护理质量，为患者提供良好的护理技术，及时解除患者的不适感外，应特别强调甲型肝炎虽然没有慢性，但可能引起重症肝炎，导致对患者的不利。护士以热情、友好、诚恳的态度回答患者提出的问题，合理解释治疗、护理隔离计划，强调只要患者积极配合治疗护理，预后较好，以消除顾虑。

（二）用药护理

1．治疗原则。病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法。坚持以足够的休息、营养为主，辅以适当药物。甲型和戊型肝炎以一般治疗及对症支持治疗为主，不采用抗病毒治疗。

2．常用药物。具体治疗药物及注意事项参照乙型肝炎护理。

（三）病情观察与对症护理

1．主要观察内容。主要观察内容有生命体征、消化道症状、中毒症状、精神神经症状、皮肤黏膜出血倾向、尿量、腹水情况、继发感染情况、肝肾功能、凝血功能、电解质及酸碱平衡、用药效果及反应等，及时发现重症倾向。

2．对症护理。潜在并发肝性脑病、出血、肝肾综合征的观察与护理参照乙型肝炎护理。

（四）健康宣教

1．甲型肝炎的预防接种。甲型肝炎减毒活疫苗和人丙种球蛋白用于甲型肝炎的预防。抗HAVIgG阴性者均可接种甲型肝炎减毒活疫苗，接种后免疫期至少5年。对近期有与甲型肝炎患者密切接触的易感者，应该在接触后的7～14d内接种人丙种球蛋白进行预防，剂量为0．05～0．1m l／kg，肌内注射，免疫期2～3个月。

2．向患者及家属解释清楚甲型、戊型肝炎的传播途径、隔离的意义、方式、时间，以配合隔离与消毒。实施适当的家庭隔离，患者应自觉注意卫生，养成良好卫生习惯。患者的食具和洗漱用品应专用，定时消毒。患者的排泄物、分泌物可用3%漂白粉消毒后弃去。搞好环境卫生，加强粪便管理，做好饮食饮水卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入”，护理人员给予必要的卫生指导。

3．强调甲型和戊型肝炎没有慢性，只要积极治疗护理可以治愈，但如果不及时治疗或治疗不当可能导致重症肝炎。甲型肝炎治愈后可获得持久免疫力，而戊型肝炎治愈后产生的免疫抗体持续时间短，可再次感染。

4．戊型肝炎的预防参照甲型肝炎。

背景知识

甲型肝炎、戊型肝炎分别是由甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）和戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）引起的以肝脏损害为主的传染病。临床表现为疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常，部分病例出现黄疸，表现为急性感染，至今未见慢性改变。

一、病因

1．甲型肝炎病毒（HAV）。HAV属微小RNA病毒科，直径27～32nm，无包膜，球形。HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，能耐受60℃30min，室温生存1周，干粪中25℃能存活30d，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。80℃5min或100℃1min才能完全灭活。采用紫外线（1．1W，0．9cm）1min，余氯（1．5～2．5mg／L）15min，甲醛（3%，25℃）5m in可将其灭活。HAV基因组为单股线状RNA，分为7个基因型，目前我国已分离的HAV均为I型。感染后早期产生抗HAV IgM型抗体，一般持续8～12周，抗HAV IgG型抗体可长期存在。

2．戊型肝炎病毒（HEV）。HEV为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径27～34nm。HEV在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。戊型肝炎患者发病早期，粪便和血液中存在HEV，此时可测到HEVRNA，但持续时间不长。抗HEV IgM阳性是近期HEV感染的标志。抗HEVIgG持续时间在不同病例差异较大，多数于发病后6～12个月阴转，抗HEVIgG阳性仍作为近期感染的标记。

二、发病机制与病理

1．发病机制。甲型肝炎病毒（HAV），引起肝细胞损伤的机制尚未完全明了，目前认为在感染早期，由于HAV大量增殖，使肝细胞轻微破坏。随后细胞免疫起了重要作用，在感染后期体液免疫亦参与其中，抗HAV产生后可能通过免疫复合物机制使肝细胞破坏。戊型肝炎发病机制尚不清楚。

2．病理。参照乙型肝炎护理。

三、流行病学

（一）传染源

甲型肝炎传染源为急性期患者和隐性感染者，患者在起病前2周至发病后1周粪便排出病毒最多，传染性最强，少数患者可延长至其病后30d。戊型肝炎传染源与甲型肝炎相似。

（二）传播途径

甲型肝炎主要由粪—口途径传播，水源或食物污染可致暴发流行，日常生活接触多为散在发病，输血后甲型肝炎极罕见。戊型肝炎传播途径与甲型肝炎相似。

（三）易感人群

人类对HAV、HEV普遍易感。我国幼儿、儿童、青少年多隐性感染HAV，成年时随抗HAVIgG阳性率增高，对HAV感染率下降。孕妇对HEV易感性较高。

（四）流行特征

甲型肝炎与戊型肝炎以散发性发病为主，水源和食物污染可致暴发流行。我国甲型肝炎以秋、冬季为发病高峰；戊型肝炎多发生于雨季。

四、临床特征

甲型肝炎潜伏期2～6周，平均4周。戊型肝炎潜伏期2～9周，平均6周。甲型肝炎或戊型肝炎临床仅有急性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎，未见慢性肝炎或肝炎肝硬化。由甲、戊型肝炎病毒引起的急性黄疸型肝炎起病较急，可有畏寒、发热。急性肝炎。急性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎具体临床表现见乙型肝炎护理章节。

五、辅助检查

（一）甲型肝炎病毒标记物检测

抗HAVIgM是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志，病后数天即可阳性，阳性提示HAV现症感染。抗HAVIgG出现稍晚，是具有免疫力的标志，持续多年或终身。临床上多采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测。

（二）戊型肝炎病毒标记物检测

抗HEVIgM、抗HEVIgG阳性均可诊断为戊型肝炎。少数戊型肝炎患者始终不产生抗HEVIgM和抗HEVIgG，两者均阴性时不能完全排除戊型肝炎。

（三）其他检查

肝功能检查、影像学检查、尿常规检查中的尿胆红素和尿胆原的检测见乙肝护理章节。

知识拓展

一、急性病毒性肝炎治疗用中医偏方

1．药物组成。茵陈15克，青蒿15克，虎杖根15克，龙胆草3克，黄芩9克，半夏9克，金钱草30克，丹皮12克，茯苓12克，炙甘草6克。

2．制作用法。煎汤内服，每日1剂。

3．功用主治。清热利湿退黄，凉血化淤解毒。适用于急性病毒性肝炎。

临床应该根据患者具体情况，由中医师亲自诊断并开具处方。

二、1988上海毛蚶风暴：人类史上罕见的甲肝暴发流行

1988年1月至3月，上海市发生了一次世界历史上罕见的甲型肝炎暴发流行事件。1 月19日开始，发病患者数与日俱增。2月1日，日发病量高达19013例。流行期间的1月30日至2月14日，每天发病患者数均超过10000例。至3月份，疫情基本得到控制，4月以后发病率逐日下降。起先虽已知是甲型肝炎，但却无法确定是什么原因导致如此来势凶猛的甲型肝炎的暴发流行。在卫生防疫部门的跟踪检疫下，确定这是由毛蚶携带的甲型肝炎病毒所致。随即，市政府作出了严禁销售、食用毛蚶的决定，并开展了声势浩大的卫生知识宣传。在市委、市政府的领导下，经过各部门、各单位的共同努力，广大医务人员夜以继日的辛勤劳动，取得了显著成效。大批患者得到了及时的隔离治疗，卫生防病知识宣传做到了家喻户晓，消毒措施得到落实，在较短时间内控制了疫情。这次上海甲肝暴发流行的主要原因是市民食用了来自江苏省启东县被污染的带有甲肝病毒的不洁毛蚶和某些市民没有良好的饮食卫生习惯。

三、甲型肝炎减毒活疫苗

本品系将甲肝病毒减毒株接种人二倍体细胞，经培养、收获病毒液而制成。疫苗为透明、澄清无异物液体。接种本疫苗后可刺激机体产生抗甲型肝炎病毒的免疫力，用于预防甲型肝炎。接种对象为1岁以上的甲型肝炎易感者，于上臂三角肌处皮下注射，1次1．0m l。注射疫苗后少数可能出现局部疼痛、红肿，一般在72 h内自行缓解。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。注意事项：①本品系减毒活疫菌，启开安瓿和注射时切勿使消毒剂接触疫苗。②疫苗应为透明、澄清液体。如有浑浊﹑异物或安瓿有裂纹者，均不得使用。③注射丙种球蛋白者，应间隔8周以上再接种本疫苗。④疫苗应冷藏运输，2～8℃暗处保存有效期3个月，－20℃以下1年，请在盒签或瓶签标明的有效期内使用。2005年版中国药典收载同类产品还有冻干甲型肝炎减毒活疫苗（商品名：海威克）。目前市场上有浙江普康生物技术股份有限公司、中国医学科学院医学生物学研究所、长春生物制品研究所、长春长生生物科技股份有限公司等企业生产本产品。

能力训练

李某某，男，19岁，学生，浙江杭州人。因恶心、呕吐两天，来杭州市第六医院就诊。三年前曾经患过急性甲型肝炎，住院两周后出院，具体不详。否认有饮食不洁史，家族成员身体健康。入院检查：T 37．2℃，P 98次／min，R 10次／min，BP 120／70mm Hg。全身皮肤及巩膜无黄染，肝未触及，其他体征无见异常。发良营养良好，精神疲软，生活能自理。肝功能ALT200U，胆红素15．2μmol／L。免疫学检查：HBsAg（－），HBcAb（－），抗HCV阴性，抗HDIgM（－），抗HAVIgM（－），抗HAVIgG（＋）。分析以上病历，回答以下问题：

1．为明确所患疾病，下列哪些项目检查是最必需的（　　）

A．乙肝三系　　　　　　　B．抗HEV

C．肝炎病毒免疫全套　　　D．抗HGV

E．TTV病毒

2．该患者入院时最主要的护理诊断是（　　）

A．活动无耐力　　　B．潜在并发症：肝性脑病

C．营养失调　　　　D．焦虑　　　　　　　　

E．有传播感染的危险

3．如果该患者抗HEVIgG阳性，那么应该如何隔离（　　）

A．肠道隔离3周　　　B．肠道隔离4周

C．肠道隔离5周　　　D．肠道隔离45d

E．肠道隔离60d

（饶和平）