任务2 细菌性食物中毒护理
学习目标
●知识要求
1．熟练掌握各型食物中毒的临床表现、治疗要点。
2．掌握细菌性食物中毒的传播途径。
3．熟悉细菌性食物中毒的病原特点、诊断要点。
4．了解各型细菌性食物中毒流行病学特征
●能力要求
1．能进行各型食物中毒的病情观察及对症护理。
2．对患者实施正确的消毒隔离。
3．能进行科学的饮食卫生指导及其预防的健康宣教。
任务描述
兰某，男，36岁，打工，四川南充人。腹痛，腹泻6h，呕吐1次。上腹呈阵发性绞痛，较剧，无向他处放射，伴腹泻，为黄色稀糊便，量少，无黏液及脓血，共6～7次，伴里急后重，恶心，呕吐1次，为胃内容物，量较多，无咖啡样液，自觉发热，感头晕。急送至我院急诊就诊，查血常规：WBC 22．7×109／L，N 92．2%。拟诊断“胃肠型食物中毒”收住入院。
过程
一、护理评估
患者为细菌性食物中毒，应该安置在消化道隔离病区，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1．健康史及相关因素。询问患者平时饮食卫生习惯，尤其是发病前饮食情况及家庭和周围有无类似的患者，本次症状发生及变化情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者发病前一天曾在工作单位食堂进餐。两年前因“阑尾炎”在当地医院进行手术，术后恢复好。个人史、家庭史无特殊，无食物、药物过敏史，按计划免疫接种。
2．身体状况。护士为患者测量了T 38．1°C，P 84次／min、R 20次／min、BP 120／70mm Hg，肝脾肋下无扪及，腹软，中上腹压痛，肠鸣音亢进。
3．心理和社会状况。通过询问了解到患者对疾病认识不足，是家中唯一劳动力，存在焦虑情绪，希望尽早恢复健康。
二、护理诊断
1．疼痛。腹痛：与胃肠道炎症及痉挛有关。
2．体液不足。（或有体液不足的危险）：与呕吐、腹泻引起大量体液丢失有关。
3．潜在并发症。酸中毒、休克：与胃肠型食物中毒有关。
三、护理目标
1．患者出院时症状消失，无腹痛、腹泻、呕吐症状。
2．未发生水电解质平衡紊乱。
3．无并发症发生。
4．知道科学的饮食卫生的重要性。
四、护理措施
（一）一般护理
1．隔离与消毒。细菌性食物中毒患者应床旁隔离。严格做好炊具、食物的清洁卫生，做好厨房餐具的卫生消毒。每日用紫外线照射厨房空气，餐具煮沸或用消毒液浸泡消毒。
2．休息与饮食。急性期卧床休息，可减少体力消耗，严重者应严格卧床。鼓励患者多饮淡盐水，以补充液体，促进毒素的排泄。呕吐停止后可给予易消化的流质或半流质饮食。剧吐不能进食或腹泻频繁者，可静脉滴注葡萄糖生理盐水。恢复期过后逐渐过渡到正常饮食。
3．心理护理。由于发病后吐、泻症状显著，患者容易产生焦虑、不安心理，护士应及时向患者解释有关细菌性食物中毒的临床特点以缓解焦虑心理。
（二）用药护理
1．治疗原则。本病的病原菌或其毒素多于短期内迅速排出体外，故以对症治疗为主。症状较重者及时选用敏感的抗生素。
2．常用药物。
（1）一般治疗及对症治疗。饮食以清淡为宜，剧烈呕吐不能进食或腹泻频繁者可静脉
补充葡萄糖生理盐水。呕吐、腹痛严重时给解痉剂，如阿托品或山莨菪碱皮下注射。脱水严重甚至休克者应积极补液，并注意维持电解质和酸碱平衡。
（2）抗菌药物治疗。感染性食物中毒，可按不同的病原菌选用有效抗菌药物，如喹诺酮类或氨基甙类，也可根据药敏试验选用抗菌药物。
3．注意事项。脱水严重甚至休克者，积极补充液体及抗休克处理。
（三）病情观察与对症护理
1．主要观察内容。观察呕吐、腹泻的次数、量及性状；定时测量生命体征、记录24h出入量；观察患者神志、面色、皮肤弹性的变化，结合生化检查结果，一旦发现有脱水、酸中毒、休克等现象应立即通知医生并积极协助医生处理。
2．对症护理。
（1）呕吐、腹泻。呕吐有助于清除胃肠道残留的毒素，一般不予止吐，呕吐频繁者可遵医嘱给氯丙嗪肌注，以减少呕吐次数，并有利于患者休息。
（2）腹痛。可腹部热敷，一般早期不用止泻药，严重者遵医嘱给予解痉剂以缓解痉挛或减轻腹痛。严重腹泻、呕吐伴高热的患者，遵医嘱应用敏感抗菌药物的同时注意观察疗效和副作用。
（四）健康宣教
1．加强饮食卫生监督及管理，禁止出售变质腐败的食物，对饮食和炊事行业人员要定期做好健康体检。
2．加强卫生宣传，提高人们的卫生素质，不吃不洁、变质或未经煮熟的肉类食品。
3．消灭苍蝇、蟑螂、鼠类等传播媒介。
4．发现可疑病例及时报告，立即终止可疑食物的食用，及早控制疫情。
背景知识
细菌性食物中毒（bacterial food poisoning）是由进食被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。
一、病因
细菌性食物中毒分为胃肠型与神经型两大类。
（一）胃肠型食物中毒
1．沙门菌属。沙门菌属为最常见的病原菌，其中以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、鸡、鸭沙门菌等较常见。沙门菌属广泛存在于家畜、家禽及鼠类的肠道、内脏和肌肉中。肉、蛋、乳类及其制品易受本菌污染。进食未煮熟的受污染肉类、蛋类、乳类和内脏后感染而发病。
2．副溶血性弧菌（嗜盐菌）。革兰染色阴性多形态菌，广泛存在于海鱼、海虾、海蟹、海蜇等海产品及含盐较高的咸菜、腌肉等腌制食品中。
3．金黄色葡萄球菌。引起食物中毒的只限于能产生肠毒素的菌株。本菌存在于人体的皮肤、鼻咽部、指甲或皮肤化脓性病灶中，可在被污染的淀粉类、鱼、肉、乳类及蛋类等食物中大量繁殖，产生耐热肠毒素。肠毒素为致病因素。
4．其他。致病性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、蜡样芽孢杆菌等。
（二）神经型食物中毒
引起神经型食物中毒病原体为肉毒杆菌，肉毒杆菌为革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌，对热和化学消毒剂抵抗力强。本菌广泛存在于自然界，如土壤、家畜肠道，亦可附着在水果、蔬菜及谷物上。火腿、腊肠、罐装或瓶装食品被污染后，在缺氧条件下大量繁殖产生外毒素。进食含有肉毒外毒素的食物后即引起中毒。引起肉毒中毒的主要食品在我国多为发酵的豆、面制品、面酱等，国外多为罐头食品引起。
二、发病机制与病理
（一）胃肠型食物中毒
进食被细菌或细菌毒素污染的食物后，由于细菌对肠壁的侵袭性损害，引起肠黏膜发生充血、水肿、上皮细胞变性、坏死，严重者可致出血及溃疡等病理变化；或因肠毒素作用肠黏膜上皮细胞，使肠道分泌增加及对钠和水的吸收抑制等功能的改变，导致患者出现腹痛、呕吐、腹泻等胃肠炎的症状。因发病后频繁呕吐、腹泻，细菌及其毒素大多能被迅速排出，故严重毒血症或败血症表现者较少见。病程亦较短暂。沙门菌等食物中毒患者，细菌在肠道繁殖，向外排菌，具有传染性，而且患者有感染的表现如发热等，属于感染性食物中毒。金黄色葡萄球菌食物中毒则主要是由肠毒素致病，属于毒素性食物中毒。两者有所不同。
（二）神经型食物中毒
肉毒杆菌产生的外毒素经口进入消化道后，胃酸及消化酶均不能将其破坏，经肠黏膜吸收入血。主要作用于颅神经核、肌肉、神经连接处和植物神经末梢，抑制神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩运动障碍而致瘫痪。婴儿肉毒中毒的年龄一般小于6个月，发病机制与上述不同，可因食入肉毒杆菌芽孢或繁殖体，虽不含外毒素，但菌体可在肠道繁殖产生外毒素，经肠黏膜吸收后引起发病。病理变化以脑及脑膜显著充血及水肿，有广泛的出血点和小血栓形成为特征。
三、流行病学
1．传染源。细菌性食物中毒传染源为被病原体感染的动物或患者。神经型食物中毒传染源为携带肉毒杆菌的动物，患者无传染性。
2．传播途径。细菌性食物中毒通过进食被细菌或其毒素污染的食物、饮水而传播。神经型食物中毒主要通过被肉毒外毒素污染的食物而传播，偶可因伤口感染肉毒杆菌而发生肉毒中毒。
3．易感人群。人群普遍易感，感染后产生的免疫力弱，故可重复感染多次发病。
4．流行特征。该病多发生于细菌大量繁殖的夏、秋季，可散发亦可暴发流行。
四、临床特征
（一）胃肠型食物中毒
潜伏期短，多于进食后数小时发病，短者可1h，长者达1～3d，各种细菌所致食物中毒的临床表现大致相似，主要为腹泻、呕吐、腹痛等胃肠炎症状。
一般起病急，初为腹部不适，继之腹痛，以上腹、脐周较明显，呈持续性或阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻等表现。先吐、后泻为本病的特点。呕吐物多为所进食物，金葡菌或蜡样芽孢杆菌食物中毒呕吐剧烈，呕吐物可为胆汁性，有时含血液或黏液。腹泻轻重不一，每天数次至数十次，多为黄色稀便、水样便或黏液样便。鼠伤寒沙门菌食物中毒的大便呈水样或糊状，具有腥臭味，亦可见脓血便。肠出血性大肠杆菌O157∶H7感染可有无症状带菌者、非出血性腹泻、出血性结肠炎以及溶血性尿毒综合征等表现，病重者可死亡。嗜盐菌食物中毒可出现血性腹泻，患者多有上、中腹轻度压痛，肠鸣音亢进。吐泻严重者可出现口干、舌燥、眼眶下陷、皮肤弹性下降等脱水表现及血压下降、酸中毒、甚至休克。感染性食物中毒可出现畏寒、发热、乏力等全身感染中毒症状。
该病病程短，大多1～3d内恢复，但肠出血性大肠杆菌O157∶H7所致的出血性结肠炎多数在7d内恢复。鼠伤寒沙门菌食物中毒常呈暴发流行，亦可致医院内感染。
（二）神经型食物中毒
潜伏期一般12～36h，严重者2h，长者达10d。潜伏期越短，症状越重。临床表现轻重不一，轻者仅轻微不适，无需治疗，重者可于24h内死亡。起病早期有恶心、呕吐等症状，继之出现乏力、软弱、头痛、头晕、视物模糊、复视、瞳孔散大、眼肌麻痹等神经系统症状。严重者出现吞咽、咀嚼、发音困难，甚至呼吸困难。患者体温一般正常，神志正常，知觉存在。胃肠道症状较轻，可有恶心、便秘或腹胀等。病程长短不一，通常4～10d后逐渐恢复，但全身乏力、眼肌麻痹可持续数月之久。危重者可在3～6d内死于呼吸衰竭、心力衰竭或继发感染。
五、辅助检查
1．粪便检查。可见红细胞、白细胞，部分患者可见巨噬细胞。
2．细菌培养。对可疑食物、呕吐物及粪便进行细菌学培养，可分离出相同病原菌。
标本接种血琼脂做厌氧培养，可检出肉毒杆菌。
3．血清凝集试验。胃肠型食物中毒患病初期血清凝集效价较高，此后大多很快转为阴性。如效价达到1∶80至1∶160可诊断本病。
4．毒素检查。疑神经型食物中毒时，可进行毒素试验，将食物渗出液做动物试验，观察有无外毒素所致的瘫痪现象。
五、辅助检查
知识拓展
沙门菌属（Salmonella）是肠杆菌科中的一个重要菌属，是一大群形态、生化性状及抗原构造相似的革兰阴性杆菌。1880年Eberth首先发现伤寒沙门菌，1885年Salmon与Smith又分离出猪霍乱沙门菌，以后取Salmon之名为本菌属名。
沙门杆菌无芽孢，无荚膜，多数细菌有周身鞭毛和菌毛，能在简单的培养基上生长，不分解乳糖、蔗糖和水杨酸，能分解葡萄糖和甘露醇。吲哚、尿素分解试验及V- P试验均为阴性。
沙门菌生长的最佳温度为35～37℃，最佳pH值为6．5～7．5。本属细菌抵抗力不强，60℃30min、5%石炭酸溶液及70%酒精5min均可将其杀死。在水中能生存2～3周，在粪便中可生存1～2个月，在冰中能生存3个月。对氯霉素、氨苄青霉素和复方新诺明敏感。
本属菌按生化反应分为4个亚属。亚属Ⅰ是生化反应典型的和最常见的沙门菌；亚属Ⅱ和Ⅳ是生化反应不典型的沙门菌；亚属Ⅲ是亚利桑那沙门菌。
沙门菌具有复杂的抗原结构，一般可分为菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原3种。再按鞭毛抗原的不同而鉴别组内的各血清型。目前，已知沙门菌共有2000多种血清型，在我国已发现有近200个血清型，但从人类和动物分离出的血清型却只有40～50种，其中仅有10种是主要血清型。
沙门菌通过消化道传染致病，统称为沙门菌病。引起人类疾病的沙门菌大多属于A、B、C、D、E 5个血清群，病型有①伤寒与副伤寒（统称肠热症）：由伤寒沙门菌、甲型和乙型副伤寒沙门菌等引起；②食物中毒：可由不同菌型引起，以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、汤卜逊沙门菌等最为常见；③败血症：由猪霍乱沙门菌等引起，此外，还可引起慢性肠炎。对禽兽致病的沙门菌大多属于B～E血清群。以侵害幼年动物为主，发生急性败血症、胃肠炎以及其他局部炎症。对成年动物常引起局部慢性或隐性疾病。患沙门菌病痊愈的动物具有一定的免疫力，能抗再感染，但局部慢性患病的动物免疫力不强，在疾病恢复期间常成为带菌者。目前，对猪伤寒、马流产等11种传染病已使用菌苗。
能力训练
王某，25岁，待业，因头晕、恶心、复视3日，吞咽困难1d入院。第3d病情加重，并出现双眼睑下垂，咽痛，全身软弱无力，难以支撑头部。爱人因类似情况于5d前在当地医院治疗，因呼吸衰竭死亡。查：T 36．5°C，P 84次／min，律齐，R 18次／min，BP 128／80 mm Hg，神志清，精神差，视力稍模糊，双瞳孔散大，直径6mm，对光反射减弱。咽充血，肌力明显减弱，头偏向右侧，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。血、尿、脑脊液检查正常。10d前患者与已故家人曾食用自制的臭豆腐，未食用的两个亲属健在。后当地疾病控制中心从自制的臭豆腐中分离出肉毒杆菌。
1．该患者入院时最可能的临床诊断是（ ）
A．面神经炎 B．脑炎
C．胃肠型食物中毒 D．神经型食物中毒
E．上呼吸道感染
2．该患者入院时最主要的护理诊断是（ ）
A．体液不足 B．潜在并发症：呼吸衰竭
C．营养失调 D．焦虑
E．腹痛、腹泻
3．该患者的最主要治疗措施是（ ）
A．抗生素治疗 B．洗胃、导泻
C．对症治疗 D．抗毒素治疗
E．以上都不是
4．下列饮食指导错误的是（ ）
A．恢复期给予正常饮食 B．流质、半流质
C．对症治疗 D．无盐饮食
E．鼓励饮水
5．该疾病死亡原因最常见的是（ ）
A．脑疝形成 B．中枢性呼吸衰竭
C．外周性呼吸衰竭 D．循环衰竭
E．颅内出血
（潘桂叶、练正梅）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
