任务8 流行性乙型脑炎护理
学习目标
●知识要求
1．掌握流行性乙型脑炎的临床表现、流行病学特征。
2．熟悉流行性乙型脑炎的治疗和预防。
●能力要求
1．能够进行流行性乙型脑炎的病情观察及对症护理。
2．能正确使用对症治疗药物，并能观察其副作用。
3．能正确进行流行性乙型脑炎预防的健康宣教，科学指导预防接种。
任务描述
患儿，男，4岁，浙江苍南县龙港镇人。因发热4d，抽搐伴意识障碍1d来院就诊，门诊查血常规检查结果：WBC 19．2×109／L，N 80%，L 20%。脑脊液检查结果：蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。拟诊流行性乙型脑炎收住入院。患者入院目的是治愈出院，能恢复正常生活，无后遗症。护士接待了该患者，请问她该如何正确对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者为流行性乙型脑炎，安置在有防蚊设备和灭蚊措施的隔离病房，患者被安置进入病房后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1．健康史及相关因素。详细询问患儿本次症状发生及变化情况，就诊、检查、诊断及用药情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患儿4d前无明显诱因出现发热、体温39．8℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无皮疹，无恶心、呕吐，经当地诊所治疗无明显好转。1d前患儿出现呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，呕吐不伴腹泻。20h前出现抽搐，为四肢抽动，持续时间约2～3min，共2次，抽搐时伴双眼凝视、大小便失禁，抽搐后呼之不应。患儿为第一胎第一产，足月顺产，产时无产伤和窒息史，生长发育好，一直住在乡下，夏天蚊子多，未患“乙脑”，也未接种“乙脑”疫苗。本次发病以来曾在当地卫生院输过液体，具体药物不详，期间未作实验室检查，治疗效果不佳。
2．身体状况。护士为患者测量了生命体征，T 39．5℃，P 140次／min，R 26次／min，体重12kg。抱入病房，急性病容，浅昏迷；无皮下淤斑、淤点；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，外耳道无分泌物；颈强直；胸廓对称，呼吸节律规则，未闻及干、湿啰音；心率齐；腹软，肝脾未触及；提睾反射和腹壁反射减弱，克氏征阴性，布氏征可疑，巴氏征阳性。
3．心理和社会评估。通过询问发现患儿家属对疾病认识很不理想，存在焦虑。目前希望尽快出院，恢复正常生活，不遗留后遗症。
二、护理诊断
1．体温过高。与病毒血症及脑部炎症有关。
2．意识障碍。与中枢神经系统、脑实质损害、抽搐、惊厥有关。
3．营养失调。低于机体需要量，与高热、呕吐、吞咽困难或昏迷不能进食有关。
4．有受伤的危险。与脑实质炎症、脑水肿、高热及脑缺氧等导致患者出现惊厥、意识障碍有关。
5．有窒息的危险。与乙脑所致惊厥有关。
6．潜在并发症：呼吸衰竭，与脑水肿、脑疝有关。
三、护理目标
1．患儿出院时症状消失、神志转清、无发热、无抽搐。
2．患儿无并发症，无后遗症。
3．患儿家属知道科学的饮食、休息、用药、预防知识及病情复查。
四、护理措施
（一）一般护理
1．隔离。将患儿安置在有防蚊设备的病室内，环境安静、光线柔和，防止声音、强光刺激患者。有计划集中安排各种检查、治疗、护理操作，有利于休息并避免操作刺激诱发惊厥或抽搐，隔离至体温正常。
2．消毒。流行性乙型脑炎病毒抵抗力不强，对温度、乙醚和酸均敏感。加热56℃时30min或100℃时2min即可灭活。
3．休息。应绝对卧床休息。做好皮肤、眼、鼻、口腔护理，每天用漱口液清洁口腔两次，口唇涂以液状石蜡，以防干裂。定时翻身、拍背，骶尾部等受压处应经常按摩，以改善局部血液循环，防止压疮形成。注意患者安全，防止坠床，用床栏或约束带约束。
4．饮食。因患儿昏迷应以鼻饲或静脉补充足够水分和营养，早期以清淡流质为宜，恢复期患者注意增加营养，防止继发感染。
5．心理护理。关心患儿，给患儿家属讲解有关乙脑的知识，解除患儿家属焦虑不安、紧张、恐惧、急躁等不良情绪；对有功能障碍或后遗症者，鼓励患儿积极配合治疗，指导患儿亲属给予患者心理支持和帮助，以利于康复。
（二）用药护理
1．治疗原则。目前尚无有效的抗病毒药物，以积极对症治疗和护理为主，尤其对高热、惊厥和呼吸衰竭等危重症状的处理关键是抢救患者、降低病死率、减少后遗症。
2．常用药物。
（1）抗高热药物。采用物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室温。可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。幼儿或年老体弱者可用50%安乃近滴鼻，防止过量退热药物致大量出汗而引起虚脱。高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各0．5～1mg／kg肌注，每4～6h 1次。疗程约3～5d，用药过程要注意呼吸道通.。
（2）制止惊厥或抽搐药物。①如因高热所致者，降温后即可止惊。②如因呼吸道分泌物阻塞所致脑细胞缺氧者，应及时吸痰、给氧，保持呼吸道通.，必要时作气管切开。③如因脑水肿所致者，应立即采用脱水剂治疗。可用20%甘露醇按1～2g／kg静脉滴注或推注（20～30min内）。④若因脑实质炎症引起的抽搐，可给予镇静剂或亚冬眠疗法。
（3）防治呼吸衰竭药物。①保持呼吸道.通，定时翻身拍背、吸痰，给予雾化吸入以稀释分泌物，低流量给氧。②中枢性呼吸衰竭有呼吸表浅、节律不整或紫绀时，可用呼吸兴奋剂：山梗菜碱，成人每次3～6mg，小儿每次0．15～0．2 mg／kg，静注或静滴。③由脑水肿所致者用脱水剂治疗，可用血管扩张剂改善微循环，减轻脑水肿。如东莨菪碱，成人每次0．3～0．5mg，小儿每次0．02～0．03 mg／kg，稀释于葡萄糖液静注或静滴，15～30min重复使用，时间1～5d。
3．注意事项。
（1）流行性乙型脑炎高热时要注意采用物理降温为主，药物降温为辅。药物降温时要注意药物剂量，因为解热药是通过机体的蒸发散热而达到降温的目的，所以药物用量过大会引起机体大量出汗，体液大量丧失而出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象，尤其对年老体弱及心血管疾病者更易发生。运用药物降温时要注意观察血压的变化。
（2）高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，应用时护士要注意给药途径、作用时间及副作用，特别注意观察抗惊厥药对呼吸的抑制作用。用药过程要注意呼吸道通.，注意观察疗效及药物不良反应；定时监测并记录体温，直至体温恢复正常。
（3）使用脱水剂时，注意给药速度，脱水剂应于30min内注入，注射速度过慢影响脱水效果。准确记录出入量，注意维持水、电解质平衡。因甘露醇等脱水剂是高渗液体，应注意患者心脏功能，防止发生心功能不全。注意观察患者的呼吸和意识状态，有无呼吸衰竭和脑疝的症状出现，及时处理。
（三）病情观察与对症护理
1．主要观察内容。注意观察患者的意识状态，瞳孔大小、对光反射；血压改变；呼吸频率、节律、幅度的改变，以尽早发现脑疝的临床表现。观察惊厥发作先兆，如烦躁不安、口角抽动、指（趾）抽动、两眼凝视、肌张力增高等，以及发作次数、发作持续时间、抽搐的部位和方式，准确记录出入量。
2．对症护理。
（1）高热。常采用综合措施控制体温。①物理降温可采用酒精擦浴、冰盐水灌肠或在大血管处放置冰袋等方法，特别要注意降低头部温度，如在头部使用冰帽、冰袋等。采用物理降温要注意防止局部冻伤或坏死。②药物降温可应用解热药，注意用量不宜过大。对于高热并频繁抽搐的患者可采用亚冬眠疗法，连续治疗3～5d。③降低室温，可使用空调、床下放冰块等方法，将室温降至28℃。
（2）惊厥或抽搐的护理。对惊厥或抽搐患者应分析原因，根据原因给以相应的护理。
将患者放置光线暗、环境安静的房间内，防止声音、强光刺激。各种检查、护理、治疗操作集中进行，尽可能减少对患者的刺激。惊厥发作中，应首先注意保持呼吸道通.，立即使患者取仰卧位，头偏向一侧，清除口咽分泌物。松解衣服和领口，如有假牙应先取下。用缠纱布的压舌板置于上下齿列之间，防止舌咬伤。用舌钳夹住舌向外牵拉，以防舌后坠阻塞呼吸道。病床应设床挡，防止坠床，必要时用约束带约束患儿。抽搐发作时切勿用力牵拉或按压患儿肢体，以防引起骨折。
（3）呼吸衰竭的护理。注意保持呼吸道通.，呼吸衰竭患儿缺乏有效的咳嗽反射和吞咽反射，痰多、黏稠时，吸痰是解除呼吸道梗阻的有力措施。吸痰应及时、彻底，并应注意方法，还可使用翻身、拍背、雾化吸入等方法助痰排出。采用鼻导管给氧法，氧流量1～2L持续吸入，或面罩法2～4L持续吸入。备气管插管、气管切开和人工呼吸器等抢救物品。若气管切开，要做好术后护理；使用人工呼吸器时要对患儿进行监护。
（4）后遗症的护理。对于在恢复期仍留有神经系统症状和体征的患儿应给以积极、耐心的护理，保证患儿营养需要，并给以针灸、理疗、按摩、功能锻炼、语言训练等，配合药物治疗，帮助患儿尽快康复，避免遗留不可逆性后遗症。
（5）腰椎穿刺的护理。协助医生进行腰椎穿刺，清醒者应向其讲述检查目的、操作步骤及术中配合注意事项等，以减轻患者紧张、恐惧的心理。术中密切观察呼吸、脉搏及患者一般情况。术后去枕平卧至少6h。脑脊液标本应及时送检。
（四）健康宣教
预防乙脑应采取灭蚊、防蚊及预防接种为主的综合措施。搞好饲养场所的环境卫生，人畜居地分开，流行季节前给幼猪进行疫苗接种，减少猪群的病毒血症；10岁以下儿童应尽快接种乙型脑炎疫苗，以迅速提高人群免疫力；喷洒消毒杀虫药水，消除蚊虫孳生地，降低蚊虫密度，切断传播途径，以防止乙脑疫情的发生和扩散。
康复期患者如有后遗症、功能障碍，应向患者及亲属说明积极治疗的意义，鼓励患者坚持治疗和康复训练，注意协助使其肢体保持功能位，并进行按摩和被动运动，防止肌肉挛缩和功能障碍。恢复期患者仍有瘫痪、失语、痴呆等精神神经症状者，应教会患者家属切实可行的护理措施及康复疗法，如按摩、肢体功能训练及语言训练等，使残疾减到最低程度。
背景知识
一、病因
乙型脑炎病毒（encephalitis B virus），简称乙脑病毒，属黄病毒科，黄病毒属。病毒呈球型，直径40～50nm，核心含核心蛋白和单股正链RNA，核心被外膜包裹，主要含膜蛋白（M）和外膜蛋白（E）。本病毒抵抗力不强，对温度、乙醚很敏感。加热56℃时30min或100℃时2min即可灭活，但对低温和干燥的抵抗力很强，用冰冻干燥法在4℃冰箱中可保存数年。
二、发病机制及病理
人被带乙脑病毒的蚊虫叮咬后，乙脑病毒进入人体，先在单核—巨噬细胞内繁殖，随后进入血流，引起病毒血症，病毒通过血脑屏障进入中枢神经系统，引起脑炎。乙脑病毒进入人体后是否发病以及致病的严重性，一方面取决于病毒的毒力与数量，另一方面更重要的是取决于机体的免疫力及其他防御功能。如机体免疫功能正常，应激能力强时，感染后只发生短暂的病毒血症，病毒迅速被清除，不进入中枢神经系统，仅引起隐性感染，并可获终身免疫。如人体抵抗力降低，而感染病毒量大，毒力强时，病毒经血循环可突破血—脑屏障侵入中枢神经系统引起脑炎。病变广泛存在于大脑及脊髓，以大脑皮质、间脑和中脑等处病变为著。乙脑病毒主要病理变化有以下几个方面：神经细胞病变；脑实质中有淋巴细胞和大单核细胞浸润；胶质细胞弥漫性增生；脑实质及脑膜血管病变。
三、流行病学
1．传染源。乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，家畜或家禽，特别是猪是主要传染源。人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较少，故患者及隐性感染者作为传染源的意义不大。猪是我国数量最多的家畜，它对乙脑病毒的自然感染率高，而且每年因屠宰而种群更新快。因此，自然界总保持着大量的易感猪，构成猪→蚊→猪（或猪→蚊→人）的传播环节。
2．传播途径。蚊子是乙脑的主要传播媒介。国内传播乙脑病毒的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种，三带喙库蚊是主要传播媒介。蚊子感染乙脑病毒后不发病，但可带病毒越冬或经卵传代，因此蚊除作为传播媒介外，也是病毒的宿主。此外，受感染的蠛蠓、蝙蝠也是乙脑病毒的长期宿主。
3．人群易感性。人对乙脑病毒普遍易感，感染后多数呈隐性感染并获得免疫力，出现典型症状的只占少数。乙脑患者大多数为10岁以下儿童，以2～6岁儿童发病率最高。近年由于计划免疫的实施，成人和老年人的发病率相对增加，病后免疫力强而持久，罕有二次发病者。
4．流行特征。乙脑主要分布在亚洲。我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有乙脑流行。在热带地区乙脑全年均可发生；温带和亚热带地区，乙脑呈季节性流行，80%～90%的病例集中在7、8、9月。乙脑呈高度散发性，家庭成员中少有同时多人发病现象。
四、临床特征
潜伏期4～21d，一般为10～14d。
（一）初期
病程第1～3d，体温在1～2d内升高到39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，多有神情倦怠或嗜睡，可有颈部强直及抽搐。
（二）极期
病程第4～10d。主要表现有以下一些。
1．高热。体温常高达40℃以上。一般持续7～10d，重者可达3周。发热越高，热程越长，病情越重。
2．意识障碍。意识障碍主要包括嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清最早可见于病程第1～2d，但多见于第3～8d，通常持续1周左右，重者可长达4周以上。昏迷的深浅，持续时间的长短与病情的严重性和预后呈正相关。
3．惊厥或抽搐。因高热、脑缺氧、脑实质炎症及脑水肿所致，多于病程第2～5d，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出现全身抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致紫绀，甚至呼吸暂停。
4．呼吸衰竭。呼吸衰竭表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸浅表、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。脑疝患者除上述呼吸异常外，早期尚有其他临床表现，包括：①面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高热；②昏迷加重或烦躁不安；③瞳孔忽大忽小，对光反射迟钝。小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。乙脑患者有时也可出现外周性呼吸衰竭，表现为呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。
5．神经系统症状和体征。神经系统表现多在病程10d内出现，第2周后就较少出现新的神经症状和体征。常有浅反射消失或减弱，深反射如膝、跟腱反射等先亢进后消失，呈上神经元性瘫，可有肢体强直性瘫痪，偏瘫或全瘫，伴肌张力增高，病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。
高热、抽搐及呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状，三者相互影响，尤以呼吸衰竭常为致死主要原因。多数患者在本期末体温下降，病情改善，进入恢复期。少数患者因严重并发症或脑部损害重而死于本期。
（三）恢复期
极期过后，体温逐渐下降，精神神经症状逐日好转，一般于两周左右可完全恢复，但重症患者可有反应迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、面瘫、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等恢复期表现。经积极治疗后大多数患者于6个月内恢复。
（四）后遗症期
患病6个月后如仍留有精神神经症状者称后遗症，发生率约为重症患者的5%～20%，以失语、瘫痪及精神失常最为多见。如继续积极治疗，仍可望有一定程度的恢复。
五、辅助检查
1．血象。白细胞计数常在（10～20）×109／L，病初中性粒细胞在80%以上，随后以淋巴细胞占优势，部分患者血象始终正常。
2．脑脊液。压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数多在（50～500）×106／L，个别可达1000×106／L以上，少数病例于病初脑脊液检查正常。
3．血清学检查。
（1）特异性IgM抗体测定。方法有IgM抗体捕获酶联免疫吸附测定（ELISA），间接免疫荧光法，敏感性高，方法简便快速，可作早期诊断。
（2）其他抗体的检测。补体结合试验、血凝抑制试验和中和试验均能检测到相应的特异性抗体，主要用于流行病学调查。
知识拓展
一、关于乙脑疫苗
目前，世界上大规模使用的乙脑疫苗有三种：①Nakayama株或北京株纯化鼠脑灭活疫苗，主要由几个亚洲国家生产；②细胞培养的北京P 3株乙脑灭活疫苗；③细胞培养的SA 14- 14- 2株减毒活疫苗。鼠脑提纯乙脑疫苗的缺点有：诱导保护性免疫力的持续时间过短；需多剂次接种；对多数国家来说，每剂疫苗的价格相对较高。细胞培养的疫苗在中国生产并广泛使用；中国的灭活疫苗逐渐被减毒活疫苗取代。另有数种前景看好的候选乙脑疫苗正处于开发后期。
因疫苗各自不同的特征、当地的流行病学情况和所推荐的其他儿童疫苗的程序的不同，三种已获批准并投入大规模使用的乙脑疫苗的免疫程序也各不相同。在对1～3岁的儿童进行免疫接种时，鼠脑提纯乙脑疫苗通过以下接种程序可在整个儿童期提供充分的保护：第1、2剂为基础免疫，两剂次间隔四周；一年后加强免疫1剂，此后每隔3年接种一次，直至10～15岁。而如使用细胞培养的减毒活疫苗，只需要接种一剂作为基础免疫，隔一年后再接种一剂作为加强免疫，即可达到同等良好的儿童期保护效力。在某些地区观察到乙脑病例中年龄在10岁以上者所占比例在不断升高，突出显示了疫苗实现长期保护的重要性。
二、动物、蚊虫与乙型脑炎病毒
乙脑的传播与动物有很大的关系。据科学家研究，自然界里能感染乙脑的动物达60余种，这些动物均可以作为乙脑的传染源。
不同的动物，乙脑病毒的感染率是不一样的。猪的感染率最高，几乎可达100%；马、牛、羊、驴等家畜的感染率也都在90%以上；一些鸟类也可感染乙脑病毒，苍鹭、白鹭的感染率可达40%，家燕和家禽的感染率在7%～27%。各种动物感染乙脑病毒后，无论有无症状，其血中均可带有病毒。多数动物血中带病毒的时间为3～7d，少数可有长期携带病毒者，但血中病毒的量存在很大的差距。猪不仅感染率高，感染后病毒血症的时间和血中病毒的含量都是所有动物中最高的。牛的乙脑病毒感染率也很高，但在一些以养牛为主的国家里，牛的血中未发现有携带病毒的现象。国外曾在蝙蝠中分离到乙脑病毒，病毒在蝙蝠血液中存在6d左右，少数可携带病毒达2～3年。
动物感染乙脑病毒后，多数不会生病，但马的发病率特别高，甚至比人感染后的发病率还高10倍以上。我国和日本均发生过乙脑病毒引起的马脑炎流行，但马患病后的病毒血症很低，不足以感染吸血的蚊子，因此马作为乙脑传染源的机会很小。猪感染病毒后，却不会出现脑炎的症状，乙脑病毒主要侵犯猪的生殖系统。母猪表现为流产和死胎，公猪表现为睾丸炎，只有在子宫内感染的小猪如果存活并出生才会表现出抽搐等神经系统症状。
由于猪的乙脑病毒感染率高，血中带病毒时间长且病毒含量高，因此猪是乙脑的主要传染源。日本一些地区就是通过对猪的饲养进行管理，将养猪场与人居住的村庄分开，并改善猪舍卫生状况，达到了控制乙脑流行的效果。
蚊子是乙脑的重要传播媒介，同时也是病毒的长期宿主，可以带病毒越冬。能传播乙脑病毒的蚊种很多，如库蚊、伊蚊、按蚊等，其国内、外科学家共认与乙脑关系最密切的是三带喙库蚊，这种蚊子的自然地理分布与乙脑的流行地区一致。蚊子不但能携带乙脑病毒过冬，还能通过虫卵传代，但病毒在蚊子体内并不能很好地发育和繁殖，只能起到储存和传播病毒的作用，因此它只能被称为传播媒介。在福建、广东、云南等地，蠓虫的密度比蚊子还要高，其活动季节、吸血习性和乙脑的流行相吻合，因此也是乙脑的重要传播媒介。在夏季注意灭蚊、防蚊是预防乙脑的重要措施。
能力训练
王某，女性，48岁，8月初由外地来京探亲，因“发热、头痛5d，神志不清2d”于9月18日入院，经查后确诊为流行性乙型脑炎。分析以上病史，回答以下问题：
1．该患者确诊为流行性乙型脑炎的最主要依据是（ ）
A．血培养 B．骨髓培养
C．脑脊液常规检查 D．脑脊液涂片检查
E．特意性IgM抗体
2．检查发现患者呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，此患者的意识状态为（ ）
A．嗜睡 B．意识模糊 C．昏睡 D．浅昏迷
E．深昏迷
3．患者T 40℃，P 90次／min，R 38次／min，颈强直，球结膜水肿，肺部呼吸音粗，可闻及痰鸣音，下列处理措施错误的是（ ）
A．吸痰
B．翻身拍背、体位引流
C．遵医嘱给予安乃近快速降温
D．遵医嘱给予甘露醇脱水治疗
E．开窗通风，保持室内空气新鲜
4．该患者最易出现的并发症是
A．呼吸衰竭 B．压疮 C．支气管肺炎 D．窒息
E．应激性溃疡
5．提示患者出现中枢性呼吸衰竭的最可靠体征是（ ）
A．呼吸困难 B．呼吸急促 C．呼吸浅促 D．呼吸节律不整
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