任务9 狂犬病护理
学习目标
●知识要求
1.掌握狂犬病的临床表现及治疗要点。
2.掌握被狗咬伤后的处理措施。
3.熟悉本病的病因、发病机制、诊断要点。
●能力要求
1.能对本病进行病情观察及对症护理。
2.对狗咬伤患者实施正确的伤口处理。
3.能对患者实施正确的消毒隔离。
4.能正确进行狂犬病预防的健康宣教。
任务描述
王某，男，67岁，农民，浙江省青田县人，狗咬伤后20d，胡言乱语1d。患者20d前被狗咬伤右手手背，未进行“清创”及肌肉注射“狂犬疫苗”处理。1d前出现胡言乱语，烦躁不安，对答部分切题，乱吐口水，手舞足蹈，有攻击行为，伴有四肢抽搐及狗叫样面容，时有意识模糊。患者在发病期间有夜间恐惧、怕光及不愿意饮水等现象。于今日到医院急诊就诊，急诊查“头颅CT正常”。血常规：WBC 10.9×109／L，N 78.0%，L 9.3%，血红蛋白36g／L，血小板286×109／L，血钾3.20mmol／L。门诊拟诊“狂犬病”收住入院。
过程
一、护理评估
该患者为狂犬病，应该安置在单独房间进行隔离，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1.健康史及相关因素。详细询问患者本次症状发生及变化情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者平时身体一向很健康，个人史、家庭史无特殊。咬伤后曾在家中自行局部外敷草药，具体药物不详。病初曾有睡觉时突然惊醒、喊叫等表现
2.身体状况。护士为患者测量了生命体征（T、P、R、BP）均正常，意识清楚，不停地吐口水，并出现紧张、恐惧心理，不敢饮水，张口困难，颈有抵抗，四肢肌张力增强。腹部检查无明显异常。
3.心理和社会状况。该患者对疾病严重性毫无认识，存在紧张、恐惧心理。家中经济负担较重，希望尽快消除现有症状出院。
二、护理诊断
1.皮肤完整性受损。与动物咬伤或抓伤有关。
2.有受伤的危险。与患者高度兴奋、狂躁有关。
3.有暴力行为的危险。与患者高度兴奋、狂躁有关。
4.恐惧。与患者预感有生命危险、恐水、怕水有关。
5.体液不足。与患者恐水，不能饮水、进食及多汗等有关。
三、护理目标
1.患者皮肤恢复正常。
2.患者无受伤及伤害他人的现象。
3.患者能维持正常的呼吸型态，表现为呼吸平稳、频率正常、皮肤颜色正常。
4.患者能维持水电解质平衡。
四、护理措施
（一）一般护理
1.隔离、消毒。患者应置于单间病房，治疗期间实行接触隔离。医护人员必须穿隔离服，戴口罩及手套。患者的分泌物、排泄物及其污染物品均须严格消毒。
3.饮食、休息。给予鼻饲高热量、流质饮食，如插鼻饲管有困难，插管前可在患者咽部涂可卡因溶液，必要时静脉输液，维持水、电解质平衡。应卧床休息，狂犬患者应注意安全，必要时给予约束。
3.心理护理。对狂犬病患者应倍加爱护与同情，因大多数患者（除后期昏迷者外）神志清醒，内心恐惧不安，恐惧使患者更加痛苦，故对患者应关心体贴、语言谨慎，做好治疗与专人护理，使患者有安全感。
（二）用药护理
1.治疗原则。目前尚无有效治疗方法，给予患者维持呼吸系统及心血管系统功能的对症综合治疗，以减轻患者痛苦为主。
2.常用药物。
（1）一般治疗。单间隔离患者，避免不必要的刺激，尽量保持患者安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。注意维持水电解质平衡及纠正酸中毒。
（2）维持呼吸和循环功能。加强监护治疗、给氧，必要时气管切开。有心动过速、心率失常、高血压等可用β受体阻滞剂或强心剂；有脑水肿时给予脱水剂。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。严密观察患者的病情及生命体征；恐水、恐风表现及变化；抽搐部位及发作次数；麻痹期密切观察呼吸与循环衰竭的进展情况；记录出入量。
2.对症护理。
（1）减少肌肉痉挛的措施。保持病室安静、光线暗淡，避免风、光、声的刺激。避免水的刺激，不在病室内放水容器，不使患者闻及水声，不在患者面前提及“水”字，输液时注意将流体部分遮挡，操作过程中勿使液体触及患者。各种检查、治疗与护理尽量集中进行。操作时动作轻巧，以减少对患者的刺激。
（2）保持呼吸道通.。及时清理口腔及呼吸道的分泌物，并及时给氧。必要时做好气管切开的准备工作。
（四）健康宣教
1.宣传狂犬病对人的严重危害和预防措施，加强对犬的管理。
2.讲述被犬咬伤后立即、彻底进行伤口处理及注射狂犬疫苗对降低狂犬病发病率的重要作用。伤口被病兽咬伤后，应立即用20%肥皂水或0.1%新洁尔灭反复、彻底冲洗伤口（两者不可同用），力求挤净污血。冲洗后用75%酒精擦洗及2%碘酒反复涂拭，伤口不予缝合或包扎，以便排血引流；用抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清在伤口底部和周围浸润注射。
背景知识
一、病因
狂犬病毒属弹状病毒科拉沙病毒属，形似子弹，大小约75nm×180nm，病毒中心为单股负链RNA，外绕以核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。病毒易被紫外线、甲醛、50%～70%乙醇、升汞和季胺类化合物等灭活，其悬液经100℃2min即失去活力。狂犬病毒对酚有高度抵抗力，在冰冻干燥下可保存数年。
从自然条件下感染的人或动物体内分离到的病毒称野毒株或街毒株，特点为致病力强。固定毒株是街毒株连续在家兔脑内多次传代获得的毒株，特点为毒力减弱，自然感染不能侵犯中枢神经系统，但仍保持其免疫原性，可供制备疫苗。
二、发病机制与病理
（一）发病机制
狂犬病毒自皮肤或黏膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力，致病过程可分三个阶段。
1.组织内病毒小量增殖期：病毒自咬伤部位入侵后，先在伤口附近的肌细胞内缓慢繁殖，约4～6d内侵入周围神经，此时患者无任何自觉症状。
2.侵入中枢神经系统期：病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩展，主要侵犯脑干及小脑等处的神经细胞。
3.向各器官扩散期：病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。
（二）病理
病理主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底、海马回和脑干部位（中脑、桥脑和延髓）及小脑损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质有非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。其特征性的病变是嗜酸性包涵体（内格里小体），为狂犬病毒的集落，位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径为3～10μm，染色后呈樱红色，具有诊断意义。
三、流行病学
1.传染源。带狂犬病毒的动物是本病的传染源，家畜中以犬为主，其次为猫、猪和牛、马等；发达国家由于狗狂犬病被控制，野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源。
2.传播途径。主要通过被患病动物咬伤、抓伤传播，病毒自皮肤损伤处进入人体。少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。
3.易感人群。人对狂犬病普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。
4.流行特征。可发生于任何季节，但冬季发病率低于其他季节，一般男性多于女性。
四、临床特征
潜伏期一般1～3个月。典型临床经过分为三期。
1.前驱期。常有发热、头痛、乏力、纳差、恶心、周身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。在伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走感，本期持续2～4d。
2.兴奋期。患者表现为极度恐惧、烦躁，对水声、风等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水，出现大汗流涎、心率快，血压升高，但患者神志大多清醒，部分患者出现精神失常、幻觉、谵妄等。本期持续1～3d。
3.麻痹期。患者肌肉痉挛减少或停止，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期约为6～18h。
五、辅助检查
1.周围血象。白细胞总数轻、中度增多，中性粒细胞多在80%以上。
2.病原学检查。可取患者的唾液、脑脊液、泪液或脑组织接种鼠脑分离病毒。取角膜印片、发根皮肤组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测病毒抗原，阳性率可达98%。
知识拓展
狂犬病疫苗接种是预防狂犬病的有效方法。任何可疑接触狂犬病毒，如被动物（包括貌似健康动物）咬伤、抓伤（即使很轻的抓伤），皮肤或黏膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。在疫区有咬伤的高度危险或有接触病毒机会的工作人员，如疫区兽医、动物饲养管理人员、畜牧人员、屠宰人员、狂犬病毒实验人员、疫苗制造人员、狂犬患者的医护人员、岩洞工作人员，以及与其他哺乳动物接触频繁人员及严重疫区儿童、邮递员、去疫区旅游者，均应用狂犬病疫苗进行预防接种。具体预防接种办法如下。
1.轻度咬伤。皮肤无流血的轻度擦伤或抓伤，破损皮肤被舔舐。于0（第1d，注射当天）、3（第4d，以下类推）、7、14、30d各注射本疫苗l安瓿（液体疫苗2m l，冻干疫苗1m l或2m l）。
2.严重咬伤（头、面、颈、手指一处或多处咬伤，咬穿皮肤或舔触黏膜者）：除应按上述方法注射本疫苗外，应于0、3d注射加倍量疫苗，并于0d注射疫苗的同时用抗狂犬病血清（40IU／kg体重）或狂犬病免疫球蛋白（20IU／kg体重），浸润咬伤局部和肌内注射。凡联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必须在疫苗全程注射完毕后，再加强注射2～3针疫苗，即在全程注射后第15、75d或第10、20、90d分别加强注射1针。
凡注射疫苗1d前注射抗狂犬病血清、慢性患者如肝硬化、免疫缺陷症、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良和咬伤后48h才开始免疫等7种情况，均应于初种加2～3倍疫苗量，分部位注射，才有较好的免疫效果。此外，有的虽属轻伤，但侵入的病毒量较多或伤及富含神经部位，亦可出现潜伏期短而单用疫苗无效病例。最近世界卫生组织重新建议，不论任何部位的破皮咬伤均应合用抗血清。
本疫苗供上臂三角肌肌内注射。儿童应在大腿前内侧区肌内注射。使用前将疫苗振摇成均匀悬液。
能力训练
叶某，女，38岁，农民，浙江省松阳县人。狗咬伤后14d，反复四肢及头面部抽搐12d入院。被狗咬伤后伤口疼痛呈刀割样，行走不稳，恶心，呕吐一次。在当地防疫站，予“清创”及肌肉注射狂犬疫苗处理后回家。12d前起无明显诱因下反复出现四肢及头面部抽搐，每次持续约半小时至2h不等，在当地医院住院治疗7d，当时拟“右小腿狗咬伤”予抗感染及对症治疗，抽搐控制、右小腿伤口愈合后出院。两天前无明显诱因下抽搐再次发作，强光及较大声响可诱发其抽搐发作。分析以上病史，回答以下问题：
1.下列除哪项外均符合该患者的护理诊断
A.皮肤完整性受损 B.有受伤的危险
C.恐惧 D.气体交换受损
E.体液过多
2.该患者的治疗和护理，下列哪项是错误的（ ）
A.接触隔离
B.患者住单人房间，避免水、声、光和风的刺激
C.医务人员接触患者时，应戴口罩和橡皮手套
D.咽肌和呼吸肌痉挛不能用镇静剂控制时，可气管切开和机械通气
E.患者咽肌痉挛不能进食时可静脉输液，但不应插鼻饲管，以免增加对咽肌的刺激
3.对于狂犬咬伤后的处理，下列哪项是错误的（ ）
A.立即用20%肥皂水冲洗后缝包扎
B.冲洗后用75%酒精涂擦
C.用0.1%新洁尔灭彻底冲洗
D.将抗狂犬病血清注入伤口底部及周围
E.注射狂犬疫苗
（潘桂叶、练正梅）
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