钩端螺旋体病护理

任务11　钩端螺旋体病护理

学习目标

●知识要求

1.掌握钩端螺旋体病的实验室检查及临床意义。

2.熟练掌握钩端螺旋体病的临床特征和流行病学特点。

3.掌握钩端螺旋体病的预防和治疗原则。

●能力要求

1.能进行钩端螺旋体病的病情观察、并作出对症护理。

2.能说出“赫氏反应”、“后发症”的正确定义。

3.能正确使用青霉素等抗菌药物，防止或减轻“赫氏反应”。

4.能正确进行钩端螺旋体病预防的健康宣教，科学指导预防本病。

任务描述

张某，男，36岁，农民，浙江绍兴柯桥人。因高热6d伴腰痛、咯血，转诊来院，患者三秋劳动后，突起畏寒、持续高热达39℃，伴乏力、腰背痛，来院前1d出现呼吸困难、频咳、咯少量鲜血。当地卫生院予以对症处理后转来本院。门诊查体：T 38.4℃，P 110次／min，R 24次／min，BP 100／64mm Hg，神志清，肺部听到少许湿啰音，双侧腹股沟淋巴结蚕豆大。查血白细胞总数和中性粒细胞数增多，尿中出现较多蛋白。X线胸片见肺纹理增多，点、片状散在阴影。拟诊为钩端螺旋体病收住入院。患者入院目的是尽快退热止血，能早日回家参加生产劳动。护士小王接待了该患者，请问她应该如何对该患者实施整体护理，使其尽快出院？

过程

一、护理评估

该患者为钩端螺旋体病，应该安置在普通传染病病区，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。

1．健康史及相关因素。详细询问患者本次症状发生及变化情况，当地诊治及用药情况，有无下农田干活或洪水泛滥情况，询问当地是否为疫区和周围有无同样发病情况。同时询问其既往史、个人史、家族史和预防接种史等。通过询问了解到患者近期忙于三秋劳动，当地每年都有类似发病，今年周边发病情况不详。既往体健，个人史、家庭史无特殊。本次发病以来曾在当地卫生院输液，用过“抗菌药”，具体药名不详，未作实验室检查。

2．身体状况。小王为患者测量了生命体征：T 37.8℃，P 120次／min，R 28次／min，BP 100／65mm Hg，发现心率明显增加，呼吸更显急促，两肺湿啰音愈加明显，及时向医生汇报。

3．心理和社会状况。通过询问发现该患者对疾病知识知之甚少，对出现咯血较紧张。有一子一女，正在上学，经济较困难。正值秋收季节，希望尽快治好病回家参加生产劳动。

二、护理诊断

1．体温过高。与钩端螺旋体感染有关。

2．疼痛。肌肉酸痛与钩端螺旋体败血症有关。

3．出血。与毛细血管中毒性损伤及凝血因子缺乏有关。

4．气体交换障碍。与肺毛细血管损伤及肺出血有关。

5．焦虑／恐惧。与病情急重和患者知识缺乏有关。

6．潜在并发症。肺出血、窒息、呼吸衰竭，与肺损伤有关；赫氏反应，与青霉素使用有关；尿毒症，与肾功能损害有关；休克，与败血症及出血有关；肝性脑病，与肝脏损伤及肝功能损害有关。

三、护理目标

1．患者顺利渡过早、中期，避免或减少赫氏反应和后发症。

2．患者出院时体温恢复正常、症状消失。

3．患者能正确对待自己的病情，焦虑／恐惧状况改善。

4．患者和家属了解本病知识，学会采取综合性预防措施。

四、护理措施

（一）一般护理

1.休息与饮食。急性期应严格卧床休息，给予足够的易消化、高热量、低脂饮食。

2.隔离与消毒。主要传染源是鼠和猪，患者带菌时间短，排菌量小，人尿为酸性不适宜钩端螺旋体生存，故一般认为患者作为传染源意义不大，不需要隔离。

3.心理护理。本病起病急，症状重，常使患者出现焦虑不安甚至恐惧的情绪反应。应及时介绍疾病的有关知识，说明治疗方法，以增强患者的安全感和信任感，减轻或消除紧张情绪，使患者积极配合治疗。

（二）用药护理

1.治疗原则。对钩端螺旋体病患者的治疗应强调“三早一就”（早发现、早诊断、早治疗、就地就近及时处理和抢救）的治疗原则，避免治疗延期和反复转诊。钩端螺旋体病的治疗包括抗生素的病原治疗、对症治疗及后发症的治疗。杀灭病原体是治疗本病的关键和根本，强调早期应用有效抗生素。

2.常用药物。

（1）抗生素。①青霉素，钩端螺旋体对青霉素高度敏感，为首选药。成人每次40万单位，每日3～4次，肌肉注射，至退热后3d。为避免发生赫氏反应（Herxheimer，sreaction），宜采用小剂量分次给药方案，即首剂5万单位肌注，4h后重复一次，再过4h增至40万单位，以后按此量，每日3～4次肌注，至退热后3d。赫氏反应是在青霉素首剂治疗后半小时至4h发生的治疗后加重反应。其表现为突起寒颤、高热、头痛、全身酸痛、脉速、呼吸急促等原有症状加重，甚至发生体温骤降、低血压或休克等，一般在半小时至1h消失，病情危重时可静脉点滴氢化可的松及肌肉注射镇静剂。此反应是由钩端螺旋体被青霉素杀灭裂解后释放的毒素引起。②其他抗生素，如庆大霉素、四环素、第三代头孢菌素和喹喏酮类均有很好疗效，可根据情况选用。

（2）赫氏反应治疗药物。尽快使用镇静剂和静脉应用氢化可的松。

（3）肺出血治疗药物。尤其是肺弥漫出血型，早期强化使用镇静剂和大剂量使用氢化可的松。根据心功能情况可以给予快速洋地黄制剂毛花苷丙。

（4）黄疸出血型者。可给予护肝、解毒、止血等治疗药物，详见肝炎篇。

（5）后发症的治疗。后发热、反应性脑膜炎一般作对症处理。葡萄膜炎、闭塞性脑动脉炎常需要加用糖皮质激素。

3.注意事项。钩端螺旋体病治疗使用抗生素和糖皮质激素，要加强观察和护理。青霉素的赫氏反应见上述。庆大霉素的耳毒性、肾毒性等副作用必须警惕，必须把好剂量和疗程关。糖皮质激素在严重病例中宜短期大剂量使用，要高度警惕上消化道出血、诱发糖尿病、低血钾等副作用。做好用药宣教，向患者及家属讲清楚治疗的目的、使用方法、疗程、可能出现的不良反应、注意事项，使之配合治疗与护理。

（三）病情观察与对症护理

1.主要观察内容。

（1）密切观察生命体征及意识的变化。注意体温过高或不升；有无脉搏细速或不规则；呼吸频率、节律及幅度的改变；血压变化与外周末梢循环状态；有无嗜睡、昏迷等意识的变化。重点是呼吸衰竭和休克的观察。

（2）皮肤、黏膜出血情况。有无鼻衄、咯血、呕血、便血、尿血等腔道出血及发生的频率和出血量情况。

（3）注意肺大出血先兆。如烦躁不安、面色苍白、心悸气短等。

（4）水、电解质、酸碱平衡。严格记录24h出入液量，监测电解质、酸碱平衡。

2.对症护理。

（1）高热的护理。积极实施物理降温，使患者体温在低热或正常水平，也可遵医嘱辅助应用退热剂。

（2）疼痛。局部肌肉酸痛者可给予热敷，全身肌痛伴明显头痛者可酌情给予镇静剂。

（3）出血。一旦发生肺大出血，应立即采取绝对卧床静养，避免一切不必要的检查和操作，禁止搬动，及时清除呼吸道分泌物和滞留血块，保持呼吸通.并给予氧气吸入，必要时配合医生实施气管切开，以防窒息，遵医嘱给予镇静剂、止血剂及免疫抑制剂如氢化可的松等。

（4）休克。按“休克患者”护理，必须事先做好急救准备，如血管活性剂、强心剂等抢救药品。

（5）呼吸衰竭。按“呼吸衰竭患者”护理，必须预先准备吸引器、气管切开包、呼吸机等器械以及呼吸兴奋剂。

（四）健康宣教

1.患者出院后仍需休息，避免劳累，加强营养。如有再次发热、视力障碍、肢体运动障碍等后发症表现应及时复诊。

2.指导群众搞好猪、犬、牛、羊等家畜的卫生管理，做好防鼠灭鼠，做好“三管一灭”，搞好饲养场所环境卫生和日常消毒工作。在疫区流行季节前1个月，普遍施行钩体多价菌苗预防接种。流行地区、流行季节尽量减少捕鱼、游泳等不必要的疫水接触。对可疑感染者，用青霉素G20～40万单位肌注，每日2～3次，连用2～3d，亦可口服多西环素200mg，每周一次。

3.宣传钩体病的基本知识，如流行病学特征、早期表现、治疗措施、预后情况等，能使患者做到“三早一就”，群众自愿接受检疫，主动报告疫情。

背景知识

钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由一组致病性钩端螺旋体引起的急性传染病。本病的主要传染源是鼠和猪，属人畜共患传染病，具有自然疫源性。临床特点为起病急骤、高热、全身酸痛、结膜充血、腓肠肌压痛、全身淋巴结肿大、出血倾向等。重者可出现肝肾功能衰竭、肺出血、脑膜炎等，甚至危及生命。

一、病因

钩端螺旋体简称钩体，革兰染色阴性，形态为细长丝状，有12～18个螺旋盘绕，一端或两端弯曲成钩状，由菌体、轴丝和外透明膜三部分组成。钩体的抗原组成较复杂，与分型有关的有表面抗原和内部抗原两种，按内部抗原将其分为25个血清群，按表面抗原将其分为200多个血清型，新的型别仍在不断发现。我国已分离出18个血清群和70个血清型，其主要菌群为黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤寒群和七日热群，以黄疸出血群致病性最强。

钩体产生的致病物质有溶血毒素、细胞毒因子及内毒素样物质等。钩体在中性湿土和水中可存活1～3个月，耐寒冷，不耐干燥，易被漂白粉、75%乙醇及酸碱等常用消毒剂杀死，对青霉素敏感。

二、发病机制与病理

1．发病机制。钩体经损伤的皮肤及黏膜侵入体内后，在局部繁殖但不引起炎症反应，其迅速通过淋巴管和毛细血管进入血液，并在其中繁殖形成钩体血症。钩体又通过血流播散全身侵入肝、肾、肺、心、脑等器官，经过大量繁殖和释放毒性物质形成钩体败血症。此时患者表现出全身中毒症状，而器官损伤较轻，淋巴结肿大较明显。如病原未被及时杀灭或清除，器官损伤便随之出现，进入病程中期阶段。约在起病1～2周左右，体内出现特异性抗体，血中钩体迅速被清除，器官内钩体逐渐减少直至消失。肾小管中钩体不受抗体影响，会长期存在形成病后持续钩体尿。部分患者在恢复期出现发热、眼、神经系统等后发损伤，与机体产生的变态反应有关。

2．病理。钩体病的基本病理变化是全身毛细血管的感染中毒性损伤。严重时可致组织器官发生出血、坏死及炎症，其中肺、肝、胆、心、脑、肾、横纹肌等受损较为严重。钩体病的突出特点是机体器官功能障碍严重而组织结构损伤相对较轻，故亦具有较易逆转恢复的特点。

三、流行病学

（一）传染源

自然界中许多动物可感染钩体成为传染源，能传给人类的主要是鼠类和猪。我国南方和西南地区以黑线姬鼠为主，所带钩体主要是黄疸出血群，为稻田型钩体病的主要传染源。沿海平原和华北地区则以猪为主，所带钩体主要是波摩那群，为雨水型和洪水型钩体病的主要传染源。牛、羊、犬、猫等感染后亦可成为传染源，其中家犬也是雨水型及洪水型的重要传染源。

（二）传播途径

1.接触传播。①疫水接触传播：本病的主要传播途径。病鼠在稻田里活动时将钩体排出，把田水污染变成钩体病疫水。水中钩体在农民接触疫水时通过皮肤损伤处或黏膜进入机体使人感染，故称稻田型。当暴雨冲刷或洪水淹没时，钩体污染池塘、沼泽，可引起雨水型或洪水型钩体病。②直接接触传播：与含钩体的排泄物或血液发生直接接触可感染。

2.经消化道传播。进食被钩体污染而未经加热消毒处理的食品可使人感染。

3.垂直传播。孕妇感染钩体后可经胎盘传给胎儿导致流产。

（三）人群易感性

人群普遍易感，病后对同型钩体可获得持久性免疫，对其他血清型钩体仍易感。

（四）流行特征

本病遍及世界各地，我国以长江流域及其以南地区疫情较严重，南方以稻田型为主，北方以雨水型为主。本病多发生在夏秋季（多在6～10月间），农民、渔民、牧民及屠宰工人发病较多，多为青壮年。

四、临床特征

潜伏期为2～28d，一般7～14d。按病程可分为三期，按临床特征可分为五型。

（一）早期

发病3d内，为钩体败血症期，各型钩体病共有，本期以中毒症候群为特点，表现为“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴结大”，即“三症状”（发热、身软、肌肉酸痛）、“三体征”（眼红、压痛、淋巴结肿）。

1.发热。急起发热，1～2d体温可达39.0℃以上，多呈稽留热，部分患者呈弛张热，少数伴畏寒，部分患者发热前数天可有软弱、乏力。若及时治疗，体温常在48h内降至正常。

2.肌肉酸痛。全身肌肉酸痛，以腓肠肌和腰背部肌肉较明显。

3.显著乏力。全身酸软无力，下肢无力明显，甚至难以站立、行走。

4.眼结膜充血。发病当天即可出现眼结膜充血，以后迅速加重，虽持续时间久，但无疼痛、畏光、流泪、分泌物。重者可出现结膜下出血。

5.腓肠肌压痛。双侧腓肠肌压痛明显，重者拒压。

6.淋巴结肿大。全身浅表淋巴结肿大，以双侧腹股沟淋巴结肿痛最明显，其次为腋窝淋巴结群，一般为1～2cm，质较软，局部无红肿、不化脓，可有疼痛及压痛。

7.其他。可有恶心、呕吐、腹泻、咽部疼痛、扁桃体肿大、肝脾肿大等。

（二）中期

病程3～10d，本期表现复杂，为器官损伤期，按临床特点分为以下五型。

1.流感伤寒型（单纯型，或称感染中毒型）。本型多见，多为感染后中毒症状，似早期表现，无明显器官损害，经治疗3～10d可恢复，亦可自愈。

2.肺出血型。病程2～5d，病情加重，出现不同程度的肺出血是本型主要特点。轻者（又称轻型肺出血型）痰中带血或轻度咯血，肺部有少量湿啰音，X线胸片可有轻度肺纹理增加。重者（又称肺弥漫性出血型）可致肺弥漫性大出血，以大量咯血、缺氧、窒息为特点。病情来势凶猛，迅速恶化，常在数小时或24h内因窒息、呼吸衰竭或循环衰竭而迅速死亡，是无黄疸型钩体病死亡的主要原因。按其病程发展可分为三期：先兆期、出血期、垂危期。导致肺弥漫性大出血的原因有：①所感染的钩体可能是毒力强的黄疸出血群；②感染者免疫力低；③发病后未及时治疗和适当休息；④青霉素治疗后发生赫氏反应者。

3.黄疸出血型。多发生于病程4～8d，表现以出血倾向和肝、肾功能损害为特征。按病情可分为轻、中、重三度：①轻度：食欲减退，厌油，上腹部不适，轻度黄疸，ALT增高，1～2周症状消失，肝功能恢复，无明显出血倾向，预后良好；②中度：消化道症状明显，伴有淤点、鼻衄等出血倾向，中度黄疸，ALT显著增高；尿蛋白阳性，尿中可见管型及红细胞、白细胞；③重度：消化道症状及出血倾向均较重，可呕血与便血，重度黄疸，肝、肾功能损害显著，凝血功能障碍致大出血，严重者会发生尿毒症及肝昏迷。本型死亡原因为急性肾功能衰竭和肝功能衰竭。

4.脑膜脑炎型。发生于病程2～3d，表现以脑膜炎或脑炎症状和体征为特征。患者出现头痛加重、呕吐、抽搐、意识障碍，脑膜刺激征阳性。重者因脑水肿致脑疝而引发中枢性呼吸衰竭。脑膜炎型病情较轻，预后较好；脑炎型或脑膜脑炎型病情较重，预后较差。

5.肾功能衰竭型。表现以急性肾功能衰竭为特征，多于黄疸出血型同时存在。

（三）恢复期

多数患者在病程10d以后，病情逐渐减轻直至痊愈，不留后遗症。少数患者在上述表现消失后数日或数月再次发病，称后发症。常见的后发症有以下几种。

1.后发热。在退热后1～5d后再次发热，体温在38℃左右，外周血嗜酸性粒细胞比值增高，持续1～3d可自行消退。此为迟发性变态反应所致，无需用抗生素。

2.眼后发症。多在退热后一周至一个月左右出现，主要是虹膜睫状体炎、脉络膜炎及葡萄膜炎等，表现为畏光、流泪、眼红、眼痛、视物模糊等，多数预后良好，但反复发作可致失明。眼后发症多见于波摩那群钩体感染。

3.反应性脑膜炎。在后发热时或稍后出现脑膜炎表现，预后良好。

4.闭塞性脑动脉炎。多在病后2～5个月出现，表现为偏瘫、失语或反复短暂肢体瘫痪等，预后不良。亦可发生蛛网膜下腔出血、周围神经炎等。

五、辅助检查

1．血液检查。外周血白细胞总数和中性粒细胞比值轻度增高或正常，红细胞血沉（ESR）值增高。

2．尿液检查。可有尿蛋白、白细胞、红细胞及管型。

3．病原检查。可从患者血液（病程1周内）、尿液（病程2周后）或脑脊液中检出钩体。检查方法有直接涂片法或分离培养法等。

4．免疫学检查。可用凝集试验、免疫荧光法及ELISA法等免疫方法检测患者血清中特异性抗体，一般在病程7～8d即出现阳性，具有特异性。凝集试验抗体效价＞1∶400，或双份血清抗体效价上升4倍以上，可确定诊断。

5．X线胸片检查。肺出血型钩体病可见肺纹理增粗或见散在点状、片状阴影，甚至出现双肺弥散性点、片状或融合性片状阴影。

知识拓展

钩体疫苗研制经历的时间虽然不长，但发展比较快。根据疫苗的研发可分为以下几种：

1.菌体疫苗。在钩体疫苗研发的初期，我国研究人员（1958年）参照苏联的方法将钩体杀死，制成灭活的钩体疫苗。其中钩体外膜的脂多糖是钩体灭活疫苗的主要成分，具有较强的免疫原性和保护性，可以在体内激活巨噬细胞，使TNF的活性增强，我国从20世纪60年代研制成功一直沿用至90年代，对预防控制钩体病的流行发挥了明显的作用。但因接种剂量大，针次多，有一定的不良反应，人群不易接受，给钩体病预防工作带来一定的困难。

2.外膜疫苗。随着对钩体结构的认识，发现钩体的外膜（outer membrane protein，OMP）在钩体黏附、免疫和致病中起着十分重要的作用，因而有人将其作为药物治疗的靶点和疫苗研制的选择成分。1978—1984年卫生部上海生物制品研究所张锦麟、谢广中等与浙江医科大学和浙江省卫生防疫站共同协作，先后提取钩体外膜细胞完成了钩体外膜菌苗实验室小量研制，并对少量细胞体进行了试验观察，结果证实外膜菌苗既有良好的免疫效果，又有使用方便等优点。从1986年开始，上海生物制品研究所按卫生部新药生产要求，进行了批量生产方法等研究。制成后的疫苗，其物理性状良好，安全性、免疫力试验和稳定性都比较好，试验完全符合质检规程合格标准。70年代至今，我国已研制成功双价及多价钩体外膜疫苗，并于1993年陆续进行了人体实验，免疫后1、3、6个月外膜疫苗1针组的抗体几何平均滴度（GM T）均高于菌体疫苗2针组的2～3倍。目前国内研制的新型钩体外膜苗，不但接种针次少，且反应轻微，使用安全，免疫效果好，可大大减少工作量，节省费用，易于被群众接受，对我国钩体病的预防控制将起到积极推动作用。

3.基因工程疫苗。在外膜抗原的研究基础上，基因工程疫苗、核酸疫苗都在深入研究中。钩体全长基因组研究，已公布的2株问号状钩体（赖型和哥本哈根型）的全长基因序列的破译将促进未来钩体疫苗的研制。核酸疫苗研究，国内外在实验室内已采用PCR扩增内鞭毛蛋白编码基因，以表达质粒VR1012为载体，构建了含有钩体的内鞭毛基因的重组质粒，为钩体核酸疫苗研制奠定了基础。

目前，钩体外膜疫苗的免疫效果和保护率比较理想，但在大规模推广应用之前，还需考虑其经济学研究结果。作为主要面向农民的钩体外膜疫苗要取得较好的经济效益和效果，则必须进一步提高疫苗质量，增加保护型别和延长免疫持久性，降低疫苗的价格。该病预防干预还应有针对性，即免疫对象主要为农民和抗洪救灾的人员，免疫地区为钩体病高发地区和洪水到来之前的成年高危人群，免疫时间以每年春夏两季前接种，免疫程序皮下注射1针（200μg／m l）即可，免疫菌群应以该地区流行的包含黄疸出血群等多价疫苗为好。

能力训练

杨某，男，40岁，农民，浙江临安人。畏寒、发热伴肌肉酸痛5d入院。患者5d前田间劳动后出现畏寒、体温持续在39℃左右，伴随纳差、乏力，自服“感冒药”病情无好转。近日自觉尿少，至入院前尿量减少每天不足200m l。入院检查：T 39.2℃，P 108次／min，R 26次／min，BP 145／105mm Hg。神清，眼充血明显，巩膜黄染，心肺听诊无明显异常，肝肋下3cm、质软，压痛（＋）脾不大，肾区叩痛（＋），双下肢凹陷性水肿，腓肠肌压痛（＋），神经系统检查（－）。尿常规：尿蛋白（＋＋＋）。血生化：血肌酐610μmol／L，尿素氮20.6mmol／L。肝功能：总胆红素240mmol／L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）200U，凝血酶原时间20s（对照13s）。

1.该患者最可能的临床诊断是（　　）

A.流行性出血热　　　　B.病毒性肝炎、肝肾综合征

C.败血症　　　　　　　D.尿毒症　　　　　　　　

E.黄疸出血型钩端螺旋体病

2.该患者入院时最主要的护理诊断是（　　）

A.活动无耐力

B.潜在并发症：肾功能不全

C.有传播感染的危险

D.焦虑

D.营养失调

3.该患者早期最恰当的治疗是（　　）

A.青霉素应用　　　　B.利巴韦林应用

C.对症治疗　　　　　D.利尿剂治疗　

E.透析治疗

4.该患者入院后3d病重死亡，推测其死亡原因最可能是（　　）

A.肝昏迷　　B.大出血　　C.败血症　　D.急性肾功能衰竭

E.肺部感染

5.对该病易感者的特异性预防措施是（　　）

A.口服中草药

B.预防性应用青霉素

C.流行期前注射钩体多价菌苗

D.勤洗手、脚

E.注射丙种球蛋白

（严小惠）