任务13 阿米巴病护理
学习目标
●知识要求
1.掌握阿米巴病的实验室检查及临床意义。
2.熟练掌握阿米巴病的临床特征和流行病学特点。
3.掌握阿米巴病的预防和治疗原则。
●能力要求
1.能进行阿米巴病的病情观察，并作出对症护理。
2.能正确使用硝基咪唑类、二氯尼特等药物，并能观察其毒副作用。
3.能正确制订阿米巴患者的消毒隔离措施、科学指导休息和营养。
4.能正确进行阿米巴病预防的健康宣教，出院随访。
任务描述
周某，38岁，男性，浙江舟山人，农民。因反复腹泻半年入院，患者半年前自觉劳累后出现腹泻，每天3～5次，粪便呈暗红色，有粪质，腥臭带黏液或血，时伴轻度腹痛，但不发热，每当受寒或饮食不当时加重。食欲尚可，无明显消瘦。自行服药未重视，症状时轻时重，近日腹泻频繁，为进一步诊治来本院。查体生命体征均正常，未发现阳性体征。查血：血红蛋白，100g／L，白细胞总数10×109／L，中性粒细胞76%。淋巴细胞24%。粪便常规：外观黏液血便。镜检：红细胞满视野，白细胞10～20／L，找到溶组织阿米巴滋养体。拟诊为肠阿米巴病收住入院。患者入院目的是尽快消除症状，能早日回家参加劳动。护士小吴接待了该患者，请问她应该如何对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者为慢性肠阿米巴病，应该安置在普通传染病病区，执行消化道隔离措施。患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1．健康史及相关因素。详细询问患者起病情况及本次症状发生及变化情况，来院前当地诊治及用药情况。有无喝生水、进食生菜等习惯。询问当地有无同样发病情况。同时询问其既往史、个人史、家族史和预防接种史等。通过询问了解到当地农村有类似慢性腹泻发病，每年夏秋发病较多，本人比较喜欢吃凉拌菜。既往体健，个人史、家庭史无特殊。本次发病以来曾在当地卫生院治疗，输过液体及口服药物等，具体药名不详，未作实验室检查。
2．身体状况。小吴为患者作身体评估，未发现阳性体征。
3．心理和社会状况。通过询问发现该患者对疾病认识很少，也缺乏良好的卫生习惯，担心疾病传染给孩子。育有1子1女，均上小学，家庭经济较困难。希望尽快治好病参加生产劳动。
二、护理诊断
1．腹泻、腹痛。与溶组织阿米巴感染导致肠道病变有关。
2．体温过高。与脓肿形成，大量坏死物质等致热源释放入血有关。
3．营养失调。低于机体需要量，与肠道吸收功能下降以及腹泻导致营养物质代谢障碍有关。
4．潜在并发症。肠出血、肠穿孔等。
5．焦虑。与发热、腹痛和患者知识缺乏有关。
三、护理目标
1．患者接受及时规范治疗，避免并发症发生。
2．患者体温恢复正常，腹痛、腹泻等症状消失。
3．患者能正确对待自己的病情，焦虑状况改善。
4．患者和家属了解本病知识，知道个人防护、配合治疗和护理。
四、护理措施
（一）一般护理
1.消毒隔离。以消化道隔离至连续3次粪便检查未查出滋养体或包囊为止。餐具、便器单独使用并消毒。排便后应彻底洗手，防止经手传播。粪便以20%漂白粉乳剂消毒。衣被阳光下曝晒。
2.休息与饮食。急性期或暴发型卧床休息。给予流质或半流质或少渣高热量、高蛋白、高维生素的易消化食物，贫血者给予含铁丰富的饮食。
3.心理护理。少数重型患者，因全身中毒症状严重，尤其伴有并发症时，患者可产生恐惧心理。慢性型者因病情反复，经久不愈，易导致营养障碍，患者感到疲惫无力，力不从心，病情迁延可出现焦躁、易怒等情绪。对于处于消化道隔离期间的患者，因害怕感染他人或被人嫌弃，易产生焦虑的情绪。护理人员应主动向患者介绍阿米巴的有关知识，说明其发病特点和可治性，消除其恐惧焦虑心理，家庭中养成饭前便后勤洗手的好习惯是事倍功半预防措施。应及时介绍疾病的有关知识，说明治疗方法，以增强患者的安全感和信心。
（二）用药护理
1.治疗原则。采取一般治疗、病原治疗和并发症治疗的综合治疗方法，以甲硝唑进行病原治疗为主。
2.常用药物。
（1）病原治疗。①甲硝唑（灭滴灵）对各个病变部位、不同形态的阿米巴原虫都有较强杀灭作用，因此是目前治疗肠内、肠外各型阿米巴病的首选药物。甲硝唑成人剂量0.4g，口服，每天3次，10d为一疗程。此外，也可选用替硝唑或奥硝唑。病情严重者可用甲硝唑静脉滴注，首剂15mg／kg，继之以7.5mg／kg，每隔8～12h重复。②二氯尼特（糠酯酰胺）是目前最有效的杀包囊药物，成人剂量0.5g，每天3次，10d为一疗程。此外，也可选用双喹啉，成人剂量0.6g，每天3次，15～20d为一疗程；或喹碘仿成人0.5～1.0g，每天3次，8～10d为一疗程。③巴龙霉素或喹诺酮类抗菌药物，主要作用于肠道共生菌而影响阿米巴的生长，尤其在合并细菌感染时效果明显。
（2）并发症的治疗。肠出血者给予止血、输血。肠穿孔、阑尾炎等在病原治疗和广谱抗生素控制下进行手术治疗。对较大肝脓肿，在应用抗生素治疗同时应作穿刺引流；对内科治疗无效、已破溃的肝脓肿、并发细菌混合感染应用抗生素治疗无效者，应手术治疗。
3.注意事项。病原治疗中，要加强疗效观察和护理。重点是疗效和毒副作用的观察。做好用药宣教，向患者及家属讲清楚治疗的目的、使用方法、疗程、可能出现的不良反应，注意事项，使之配合治疗与护理。
（1）使用硝基咪唑类后的观察。应指导患者按时按量坚持服药，并观察服药后的反应。该类药物偶有一过性的白细胞减少、头晕、眩晕和共济失调。动物实验还发现本药有致畸性，妊娠3个月内和哺乳期妇女禁用。应用甲硝唑副作用小，但有恶心、腹痛、口中金属味、头昏等，停药后可短期内消失。服用本药期间禁饮酒。
（2）使用双喹啉或喹碘仿后的观察。应注意对碘剂过敏及胃部刺激症状，患甲状腺疾病，严重肝病和孕妇都禁忌使用。
（三）病情观察与对症护理
1.主要观察内容。观察生命体征，尤其是体温的变化；观察每日的大便次数、颜色、性质及量，以及时发现肠出血；严密监测有无突然发生的腹痛、腹肌紧张、腹部压痛等肠穿孔表现；对频繁腹泻者应密切观察血压变化和脱水征兆，以防休克的发生；同时要注意肠外的一些表现，如肝肿大进展情况，有无压痛和叩击痛；观察有无其他部位的疼痛及其特点。注意血象的变化。
2.对症护理。对频繁腹泻伴明显腹痛者，可给予颠茄合剂或肌肉注射阿托品等解痉剂，也可采用腹部热敷等方法以缓解不适。保持肛周皮肤清洁，必要时每次便后用温水清洗，涂以润滑油，减少刺激。
3.并发症护理。阿米巴肝脓肿需行穿刺引流，每3～5d穿刺一次，至脓腔缩小，脓液转稀，体温降至正常为止。护士应协助医生做好术前准备及术后护理。
（四）健康宣教
预防本病的关键是把好病从口入关，应改善公共卫生条件，加强粪便管理，消灭苍蝇和蟑螂等传播媒介。养成良好的个人卫生习惯，避免进饮污染的水和食物，不吃未洗净或未煮熟的蔬菜，饭前便后要洗手。饮食行业人员应定期体检，发现慢性患者和排包囊者，应接受治疗，确认痊愈后方能恢复工作。
解释执行消化道隔离和患者坚持用药的重要性，患者症状消失后连续3次粪便检查滋养体、包囊阴性后方可解除隔离。治疗期间应避免暴饮暴食、受凉、受累，以防止复发或转为慢性。出院3个月应每月复查大便1次。
背景知识
阿米巴病（amebiasis）系溶组织内阿米巴原虫侵入组织所引起的一种寄生虫病，包括肠阿米巴病和继发性肠外阿米巴病。本节重点阐述肠阿米巴病。肠阿米巴病（intestinal amebiasis），又称阿米巴痢疾（amebic dysentery），是由溶组织内阿米巴原虫侵入结肠壁所致的肠道传染病。病变多在回盲部结肠，临床上以痢疾或肠道功能紊乱为主要表现。原虫亦可由肠壁经血流、淋巴或直接迁徙至肝、肺、脑等脏器引起肠外阿米巴病，尤以阿米巴肝脓肿最为多见。
一、病因
溶组织阿米巴原虫有两种形态：滋养体和包囊。
1．滋养体。滋养体分大、小两型。大滋养体又称组织型滋养体，可伸出伪足作定向运动，有吞噬红细胞、分泌多种溶组织酶、侵入机体组织的能力，是其致病形态，见于急性期患者的粪便或肠壁组织中。小滋养体又称肠腔型滋养体，伪足少，一般不致病，是大滋养体和包囊的中间型。当宿主健康状况下降，则分泌溶组织酶，加之自身运动而侵入肠黏膜下层，变成大滋养体；当肠腔条件改变不利于其活动时，小滋养体变为包囊随粪便排出体外。滋养体对外界环境的抵抗力弱，离体后很快死亡，且易被胃酸杀灭，故在传播上无重要意义。
2．包囊。多见于慢性患者、恢复期患者及包囊携带者的粪便中，呈圆形，成熟包囊具有4个核，有传染性。包囊对外界抵抗力较强，于粪便中存活至少2周，水中5周，冰箱中2个月，对化学消毒剂抵抗力也较强，普通饮水消毒的氯浓度对其无杀灭作用，但对热（50℃）和干燥很敏感。
二、发病机制与病理
1．发病机制。阿米巴包囊进入消化道后，在消化液的作用下，小滋养体脱囊而出，寄居于回盲肠、结肠等部位，健康宿主中小滋养体随粪便下移，至乙状结肠以下则变为包囊排出体外，并不致病。如机体胃肠功能降低、肠黏膜受损、感染、营养不良等，小滋养体侵入肠黏膜变成大滋养体，破坏组织形成小脓肿及烧杯状溃疡，大滋养体随坏死物质、脓血等由肠道排出，呈现痢疾样症状。若溃疡累及血管及肌层，则导致肠出血、肠穿孔。慢性患者组织破坏与修复同时存在，使肠腔增厚、狭窄，偶见瘤样增生。滋养体亦可进入肠壁静脉，经门静脉进入肝脏，引起肝内小静脉栓塞及其周围炎，肝实质坏死，形成肝内脓肿，以右叶为多，并可以栓子形式流入肺、脑等，形成迁徙性脓肿。肠道滋养体亦可直接蔓延及周围组织，形成直肠阴道瘘或皮肤与黏膜溃疡等各种病变。
2．病理。病变在结肠，依次多见于盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、阑尾和回肠末端。典型病变为口小底大的烧杯状溃疡，基底为黏膜肌层、腔内充满棕黄色坏死物质，内含溶解的细胞碎片、黏液和滋养体。溃疡自针帽大小至直径3～4cm不等，呈圆形或不规则，溃疡间肠黏膜正常。
如继发细菌感染时黏膜广泛充血水肿。当溃疡不断深入，破坏黏膜下层时，有大片黏膜坏死脱落，若累及肌层或浆膜层时可并发肠穿孔，累及血管可致肠出血。慢性病期，组织破坏和修复并存，可致肠息肉或肠梗阻。
当形成肝脓肿时，通常为单个大脓肿，也可多发性，大多位于肝右叶顶部，部分位于左叶，少数累及左右二叶。脓肿中央为大量巧克力酱样坏死物质，含红细胞、白细胞、脂肪、坏死组织及夏科—莱登晶体。脓肿有明显的薄壁，附着有尚未彻底液化的坏死组织，外观似棉絮。
三、流行病学
1．传染源。慢性患者、恢复期患者及包囊携带者是本病主要传染源。
2．传播途径。主要经粪—口传播，通过进食被包囊污染的水和食物造成感染，也可通过污染的手、日常用品、苍蝇、蟑螂等间接经口传播。
3．人群易感性。人群普遍易感。感染后产生的抗体无保护作用，故可重复感染。
4．流行特征。本病遍及全球，多见于热带与亚热带。发病率农村高于城市，男性高于女性，大多为散发，偶因水源污染等因素而暴发流行。
四、临床特征
潜伏期平均7～14d，短至数天或长达1年以上。临床表现类型有以下一些。
（一）无症状型（包囊携带者）
此型占90%以上，临床上常不出现症状，多数在粪检时发现阿米巴包囊。
（二）轻型
见于体质较强者，症状轻微，每日排稀糊或稀水便3～5次以内，或腹泻与便秘交替出现，或无腹泻，仅感下腹部不适或隐痛，粪便偶见黏液或少量血便，可查及包囊和滋养体。无并发症，预后佳。
（三）普通型
起病缓慢，全身中毒症状轻，多数患者无发热或仅有低热。以腹痛、腹泻开始，每日大便多在10次左右，量中等，混有血和黏液，呈暗红色果酱样，具有腐败腥臭味，含阿米巴滋养体与大量成堆红细胞，为其特征之一。里急后重可不明显，右下腹有压痛。以上症状可自行缓解，亦可因治疗不及时、不彻底而复发或转为慢性。
（四）暴发型
该类型极少见。主要因体质虚弱、营养不良或并发肠道细菌感染。起病急骤，有明显全身中毒症状，如高热、畏寒、谵妄、中毒性肠麻痹等。剧烈腹痛伴恶心、呕吐，频繁腹泻，每日数十次，甚至失禁，大便呈血水、洗肉样，奇臭，含大量阿米巴滋养体，伴有里急后重及腹部压痛。严重者有脱水、酸中毒、电解质紊乱及循环衰竭，易出现肠出血、肠穿孔、腹膜炎等并发症，预后差。
（五）慢性型
常因急性期治疗不及时、不彻底，使临床症状反复发作，迁延两个月以上或数年不愈。常因受凉、劳累、饮食不当等而发作。患者常感脐周或下腹部疼痛，腹泻与便秘交替出现，久病后可有乏力、贫血及营养不良等表现。右下腹可触及增厚结肠，轻度压痛，易并发阑尾炎及肝脓肿。
（六）并发症
1.肠内并发症。可并发肠出血、肠穿孔、阑尾炎、阿米巴瘤等。
2.肠外并发症。常见的迁徙性脓肿有阿米巴性肝脓肿、阿米巴性肺脓肿、阿米巴性脑脓肿等。不同部位的迁徙性脓肿可有不同的临床表现。临床上以阿米巴性肝脓肿最为多见，其临床表现复杂，大多起病缓慢，以发热为早期症状，并有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及肝区呈持续性钝痛；肝脏进行性肿大伴叩击痛和压痛，深呼吸及改变体位时加剧。
五、辅助检查
1．血常规。血白细胞一般正常，伴有细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞均升高。
2．粪便检查。肉眼呈暗红色果酱样、腥臭、粪质较多。显微镜下检出溶组织阿米巴为确诊重要依据。血性黏液稀便易找到滋养体，粪质部分易找到包囊。
3．乙状结肠镜检查。可见大小不等地散在烧瓶样溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间黏膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜检，可找到阿米巴原虫。
4．血清学检查。采用酶联免疫吸附实验（ELISA）、间接血凝实验（IHA）、间接荧光抗体实验（IFAT）等血清学方法检测，阳性率可达80%～90%。用单克隆抗体、多克隆抗体检测粪便中阿米巴滋养体抗原也是特异和灵敏的诊断方法。
5．影像学检查。B超、CT、核磁共振检查可提供脓肿大小、部位及数目。X线钡剂灌肠对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定诊断价值。
6．脓肿穿刺检查。典型脓液为棕褐色或巧克力色，找到阿米巴滋养体或其可溶性抗原具有明确诊断的意义。
知识拓展
一、阿米巴肝脓肿
由溶组织内阿米巴通过门静脉到达肝脏，引起肝细胞溶化坏死，形成脓肿，又称肝阿米巴病。肝脓肿通常为单个，也可为多发，大多位于肝右叶顶部，脓肿的中央为大量巧克力酱样坏死物质，含红细胞、白细胞、脂肪、坏死组织及夏科—莱登晶体。肝区疼痛是本病的重要症状，可表现钝痛、胀痛等。脓肿可以向上、向右、向前等方向穿破引起相应的并发症。而继发细菌感染也是肝阿米巴病的另一重要并发症。常规实验室检查中，以肝脓肿穿刺得典型脓液并检出阿米巴滋养体或其可溶性抗原，则可确诊。影像学检查中，X线及其造影检查、磁共振、B超等均有助诊断，以B超最常用。本病以病原治疗加肝穿刺引流的内科治疗为主，早期诊治预后较好。
二、肝穿刺引流及其护理
B超显示肝脓肿直径3cm以上，靠近体表者，应于抗阿米巴药治疗2～4d后进行。穿刺应在B超定位或引导下进行。抽脓后，脓腔内注射抗阿米巴药物，效果更好。术前应向患者解释抽脓的目的、方法及术中注意事项，使患者解除焦虑，主动配合；术中严格无菌操作，并严密监测患者的生命体征，注意观察脓液并及时送检；术后嘱患者卧床休息24h，密切观察生命体征。
能力训练
李某，38岁，男性，浙江慈溪人，棉农。因发热伴腹胀痛1月来院，患者1个月前无明显原因出现不规则发热，伴明显食欲减退，并出现进行性加重的腹胀和腹部胀痛。自觉体重下降明显。1年前有慢性腹泻史，自行服药未重视，症状时轻时重，近日腹痛明显，为进一步诊治来本院。查体：T 38.2℃，消瘦、心肺听诊（－），肝肋下4cm，质中，触痛明显、压痛（＋）。脾未触及。查血红蛋白，100g／L，白细胞总数12×109／L，中性粒细胞86%，淋巴细胞14%。拟诊为肝脓肿原因待查收住入院。分析以上病史，回答以下问题：
1.根据上述健康评估的结果，你会首先考虑下列何种疾病（ ）
A.急性血吸虫病 B.急性病毒性肝炎
C.原发性肝癌 D.阿米巴肝脓肿
E.细菌性肝脓肿
2.为及时明确诊断，急需做哪项重要的检查，并做好相应检查准备（ ）
A.血培养 B.血常规
C.甲胎蛋白 D.乙状结肠镜检查
E.B超
3.发现该患者肝右叶有直径为5cm×6.5cm的液平段，治疗原则正确的是（ ）
A.应用抗阿米巴原虫药物 B.应用抗生素治疗
C.肝穿刺抽脓 D.应用激素
E.必须尽早手术治疗
4.阿米巴原虫治疗的首选药物是（ ）
A.诺氟沙星 B.甲硝唑 C.吡喹酮 D.二氯尼特
E.氯喹
5.阿米巴病原体从原发病灶处到达肝脏的主要途径是（ ）
A.经肝静脉 B.经胆道 C.经淋巴系统 D.经门静脉
E.经肠壁扩散
（严小惠）
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