恙虫病护理

任务15　恙虫病护理

学习目标

●知识要求

1.掌握恙虫病的临床表现、传播途径。

2.掌握恙虫病的药物治疗。

●能力要求

1.能够进行恙虫病的病情观察及对症护理。

2.能正确使用氯霉素等药物，并能观察其副作用。

3.能正确进行恙虫病预防的健康宣教。

任务描述

王某，男，40岁，农民。浙江温州平阳县水头镇人。因寒战、高热伴剧烈头痛1周，门诊查肝功能：丙氨酸氨基转移酶140 IU／L；尿检：蛋白（＋）；血常规：Hb 100g／L，WBC 5.4×10⁹／L，N 0.72，L 0.28；外斐反应：OXk 1∶160。拟恙虫病收住入院。患者入院目的是恙虫病症状消除，各项化验指标正常，能尽快回家参加生产劳动。护士接待了患者，请问她该如何正确对该患者实施整体护理，使其尽快出院？

过程

一、护理评估

该患者为恙虫病，应该安置在普通病房。患者被安置进入病房后，护士立即对患者进行护理评估，同时通知医生。

1．健康史及相关因素。详细询问患者本次症状发生及变化情况，就诊、检查、诊断及用药情况，同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史等。通过询问了解到患者3周内到过野外，从事户外工作，经常在林地草丛上坐、卧休息。本次发病以来曾在当地卫生院输过液体，具体药物不详，期间未作实验室检查，治疗效果不佳。

2．身体状况。护士为患者测量了生命体征，T 39.6℃，P 120次／min，R 20次／min，BP 135／90mm Hg。急性病容，神志清，烦躁；头面及颈胸皮肤潮红，左会阴处有1个焦痂，左腹股沟淋巴结肿大，有触痛，眼结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射存在；颈触痛，四肢肌力肌张力正常。神经系统检查：克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。胸透：心肺正常；肝功能：丙氨酸氨基转移酶140 IU／L；尿检：蛋白（＋）；血常规：Hb 100g／L，WBC 5.4×10⁹／L，N 0.72，L 0.28；外斐反应：OXk 1∶160。

3．心理和社会评估。通过询问发现患者对疾病认识缺乏，存在焦虑。目前希望尽快出院，恢复正常生产劳动。

二、护理诊断

1．体温过高。与恙虫病立克次体血症有关。

2．组织完整性受损。与恙螨叮咬后导致焦痂形成、皮疹有关。

3．潜在性并发症。支气管肺炎、心肌炎与立克次体血症有关。

三、护理目标

1．患者出院时症状消失、无发热头痛。

2．患者知道科学的饮食、休息、用药、预防知识及病情复查。

四、护理措施

（一）一般护理

1.隔离。灭鼠是主要措施，患者不必隔离、接触者不检疫。

2.消毒。恙虫病立克次体抵抗力弱，加热至56℃10min或0.5%石炭酸均可杀灭，对氯霉素、四环素敏感，但能耐受青霉素类、头孢菌素类及氨基糖甙类抗生素，也耐低温。

3.休息。患者应卧床休息，减少机体消耗，防止并发症的发生。病情好转全身症状好转后可适当下床活动。

4.饮食。多饮水，给予易消化、富含多种维生素、足够热量及蛋白质的流质或软食，少量多餐，补充机体营养需求，昏迷患者鼻饲饮食。

5.心理护理。急性期应给予患者更多的关怀，避免患者过度担心疾病及其预后而产生焦虑。

（二）用药护理

1.治疗原则。以病原治疗为主的综合治疗。

2.常用药物。氯霉素对本病有特效，服药后体温大多在1～3日内下降至正常。氯霉素剂量为成人每天2g，儿童每天25～40mg／kg，4次分服，退热后剂量减半，再用7～10d。四环素族中以强力霉素或多西环素较好，强力霉素成人剂量为0.2g，1次顿服，连服5～7d。罗红霉素亦有较好疗效。

3.注意事项。遵医嘱使用氯霉素或四环素族药物。注意观察药物的副作用，如使用氯霉素时应注意观察血象的变化，有无全血细胞减少或出血倾向等。服用四环素组抗生素（强力霉素）应观察消化道症状，如恶心、呕吐、食欲不振等，还应注意有无过敏反应。四环素族药物易与牛奶、钙、镁、铁、铝、秘等生成不溶性的络合物，故不宜与上述食物或含有上述成分的药物同服。此外四环素药物还能影响婴幼儿骨骼生长、牙齿釉质发育不良、致畸，故孕妇及7岁以下儿童禁用。酌情使用解热药物，但慎用大量发汗的解热药。

（三）病情观察与对症护理

1.主要观察内容。密切观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，若有心率增快、心律失常、咳嗽频繁伴胸痛、气促、神志改变以及出现谵妄、抽搐等表现时，可能并发心衰、肺炎、脑膜炎等，应及时通知医生，配合处理。

2.对症护理。

（1）高热。高热患者应绝对卧床休息，减少机体消耗，防止并发症的发生，并及时进行以物理降温为主的降温处理，如局部冷敷等。忌用酒精擦浴及大剂量退热剂。

（2）加强皮肤护理，减轻组织完整性受损。观察皮肤受损情况，对疑诊恙虫病的患者应仔细观察，注意焦痂和溃疡的部位、大小，是否继发感染，有无全身表浅淋巴结肿大，皮疹的性质、形态、分布及消退情况。局部处理是焦痂、溃疡护理的关键，保持局部皮肤清洁、干燥，防止继发感染，可用75%乙醇涂擦溃疡周围皮肤，用过氧化氢溶液、生理盐水涂擦溃疡面，然后用庆大霉素注射液湿敷创面，每日3次，直至痊愈。

（3）潜在性并发症护理。发现支气管肺炎、心肌炎、心力衰竭、出血等并发症，应及时做好相关护理。

（四）健康宣教

预防恙虫病的重点是改善环境卫生，清除杂草，消灭恙螨和鼠类，以切断传播途径，消灭传染源。人群对恙虫病立克次体普遍易感，即使患病后也只获得对同株立克次体的持久免疫，故应告诫群众（包括出院患者），特别是从事野外作业、在流行季节和流行地区工作者，应加强个人防护，流行季节避免在草地上坐、卧、晾晒衣被。恙虫病如能早期诊断，及时采用有效的治疗，绝大多数患者可在短期内恢复，老年人、孕妇或有并发症者预后较差，故应尽早就诊就医，以缩短病程，早日康复。

背景知识

一、病因

恙虫病立克次体，呈双球状（0.2～0.4）μm×（0.3～0.5）μm，用吉姆萨染色呈紫蓝色。对幼龄小白鼠的致病力强，故常用小白鼠腹腔内接种法作病原分离和鉴定。发热期，可从患者的血液、淋巴结、焦痂、骨髓等分离出病原体。

恙虫病立克次体各株间的抗原性有较大差异，对人的致病力也不相同。除特异性抗原外，尚具有与变形杆菌OXk相同的多糖抗原。利用病原体的抗原或变形杆菌OXk的抗原作患者血清的抗体检查，有助于临床诊断。

二、发病机制及病理

病原体从恙螨叮咬侵入人体，先在局部繁殖，引起局部皮损，形成丘疹、焦痂或溃疡，继而进入血液循环，形成立克次体血症，在血管内皮细胞和单核—吞噬细胞系统内生长繁殖，产生毒素，引起发热、肌肉酸痛等全身毒血症状和肝、心、肺、肾等重要脏器的病变。

本病的基本病变为全身小血管炎、血管周围炎及网状内皮细胞增生。被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿、形成小丘疹，继而变成水疱，然后坏死和出血，形成黑色痂皮，称为焦痂。焦痂附近的淋巴结肿大，并发出血甚至坏死。皮疹的发生是由于真皮内小血管炎、血管周围炎，或伴有出血。内脏普遍充血，肝脾因充血及网状内皮细胞增生而肿大，且可出现局灶性或弥漫性心肌炎、出血性肺炎、间质性肾炎及淋巴细胞性脑膜炎等。

三、流行病学

本病主要流行于亚洲太平洋地区。我国主要见于东南沿海地区，以海南省尤为多发。近年来该病有向北扩张的趋向。

1．传染源。鼠类是主要传染源和贮存宿主。在某些地区，家畜、家禽及候鸟等也可成为贮存宿主。患者被恙螨叮咬仅属偶然现象，故作为传染源的意义不大。

2．传播途径。恙螨为本病的传播媒介，主要为红恙螨和地里恙螨。恙螨于叮咬时使恙虫病立克次体进入人体内。恙螨多生活于温度较高、湿度较大的丛林边缘、草莽地带、河湖岸边及农田的土壤中，这些地区常是鼠类活动场所。恙螨因叮咬带病原体的动物（如鼠类）而受感染，病原体在恙螨幼虫体内繁殖，经卵传代。当第二代幼虫叮咬人或动物时，即能传播恙虫病。因此，恙螨既是本病的传播媒介，也是恙虫病立克次体的原始贮存宿主。

3．人群易感性。人对本病普遍易感。野外工作者、青壮年等因暴露机会多而发病率较高。病后可获得对同株病原体的持久免疫，故本病可再感染（异株）发病。

4．流行特征。本病主要流行于亚太地区，我国西南、东南沿海地区较常见，多发于6～7月，一般散发，夏秋季农忙和暴雨、洪水期间可发生流行。

四、临床特征

潜伏期4～21d，一般为10～14d。

（一）症状

急起发热，体温可在1～2d内迅速上升至39～40℃以上，呈弛张热型，可有畏寒或寒战，常伴头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退等。进入病程第2周后，病情加重，可有表情淡漠、谵妄、甚至昏迷或抽搐、脑膜刺激征等中枢神经系统症状；循环系统可有心率快、心音弱、心律紊乱等心肌炎表现；呼吸系统可出现咳嗽、胸痛、气促等肺炎症状。第3周后，体温逐渐下降至正常，症状减轻至消失，患者逐渐恢复健康。

（二）体征

下述几种特征性表现对诊断有重要价值：

1.焦痂与溃疡。焦痂对诊断最具特征性。其外观呈圆形或椭圆形，直径3～15mm，焦黑色，边缘整齐稍隆起，周围有红晕，如无继发感染，则不痛不痒，无渗液。痂皮脱落后，中央凹陷形成溃疡，基底部呈现淡红色肉芽创面。多数患者只有一个焦痂。人体湿润，气味较浓，较隐蔽或受压部位易受恙螨侵袭，故焦痂多见于腹股沟、肛周、会阴、外生殖器、腋窝等处。需细致检查，以免遗漏。

2.淋巴结肿大。焦痂附近的局部淋巴结明显肿大，可大如核桃，有压痛，可移动，不化脓，消退较慢（可借肿大的淋巴结寻找其附近的焦痂）。全身表浅淋巴结也可有轻度肿大。

3.皮疹。多于病程第4～6d出现，常为暗红色斑丘疹，多为充血性，少数呈出血性，无搔痒，直径约0.2～0.5cm，多散发于胸、腹、背部及四肢，面部很少，手掌和足底缺如。皮疹持续约3～7d后消退，可遗留少许色素沉着。轻症患者可无皮疹。

4.其他。患者多有颜面潮红，结膜充血。部分患者可出现轻度肝脾肿大，质软，有轻度触压痛。

（三）并发症

可并发支气管肺炎、心肌炎、心力衰竭等。

五、辅助检查

1．血象。白细胞计数多减小或正常，重型患者或有并发症时可增多。

2．血清学检查。变形杆菌OXk凝集反应（外斐试验），患者最早可于第4病日出现阳性，一般凝集效价在1∶160以上才有诊断意义。斑点免疫测定特异性IgM抗体阳性有早期诊断价值。

3．病原体分离。取高热患者全血0.3～0.5m l作小白鼠腹腔内接种，小白鼠一般于第7～10日发病、死亡。取脾、肝或腹膜涂片或印片，作吉姆萨染色，可找到病原体。

知识拓展

东方立克次体（Rickettsia orteintalis）。早在公元313年，我国晋代医学家葛洪曾描述如“人行经草丛、沙地、被一种红色微小沙虱叮咬，即发生红疹，三日后发热，叮咬局部溃疡结痂”，颇似现代恙虫病。但直到1948年才于广州分离出恙虫病立克次体。国外最早系日本人于1810年首先描述本病，1927年日本学者绪方规雄等用患者血液注射家兔睾丸内，经5～6次传代后，阴囊红肿，取其涂片染色发现立克次体，命名为东方立克次体（Rickettsia orteintalis）。1931年定名为恙虫病立克次体（Rickettsia tsutsugamushi）。

能力训练

张某，男性，20岁，农民，于4d前突然发冷、发热，2d后最高体温为39.5℃，伴头痛，查体可见颜面潮红，结膜充血，腹股沟可见焦痂形成，腹股沟淋巴结肿大，外斐反应：OXk 1∶320。分析以上病史，回答以下问题：

1.该患者最可能诊断（　　）

A.恙虫病　　　　　B.流行性出血热

C.斑疹伤寒　　　　D.疟疾　　　　

E.钩端螺旋体病

2.该患者治疗最有效的药物是（　　）

A.环丙沙星　　　　　B.氯霉素　

C.复方新诺明　　　　D.庆大霉素

E.红霉素

3.对该患者有关焦痂的描述，不正确的是（　　）

A.焦痂呈圆形或椭圆形，大小不一　　　B.　痂皮脱落后，中央凹陷形成溃疡

C.个别可有2～3个焦痂　　　　　　　　D.焦痂可见于体表任何部位

E.焦痂多见于暴露部位

（薛黎明）