第四节 炎症的类型
炎症可依其临床病程经过的长短缓急分为急性炎症和慢性炎症两大类。而通常根据炎症局部组织的基本病变不同，可将炎症分为变质性炎症、渗出性炎症和增生性炎症三大类。
一、变质性炎症
变质性炎症是指炎症局部组织细胞以变性、坏死为主，而渗出和增生性病变较轻微的炎症。多由严重感染、中毒或变态反应所致。常发生于心、肝、肾、脑等实质器官。如病毒性肝炎时，以肝细胞变性、坏死为主;流行性乙型脑炎时，以神经细胞变性、坏死为主;白喉外毒素引起的中毒性心肌炎，则以心肌细胞变性、坏死为主。变质性炎症多呈急性经过。由于实质细胞变性、坏死，常破坏相应器官的结构，导致其功能障碍。
二、渗出性炎症
渗出性炎症是指炎症局部以渗出性病变为主，可伴有一定程度的变质性病变，而增生性病变较轻微的一类炎症。根据渗出的成分和发生部位的不同，可将渗出性炎症分为以下几类。
(一)浆液性炎
浆液性炎是指以大量浆液渗出为主的炎症。浆液性渗出物为淡黄色略显混浊的液体，主要成分为血清，含有3%～5%的清(白)蛋白，混有少量的纤维蛋白、白细胞和脱落的上皮细胞。常发生于皮肤、黏膜、浆膜、关节滑膜和肺等部位。炎症局部组织明显充血、水肿，发生于皮肤、黏膜的可形成水疱，如皮肤二度烧伤时形成的水疱;发生于浆膜或关节滑膜的可形成积液，如胸腔积液、腹腔积液、关节腔积液等。浆液性炎症多可吸收消散，因此愈后多不留痕迹。但当渗出过多，如胸腔或心包腔大量积液时，可严重影响呼吸和心脏功能，导致严重后果。
(二)纤维蛋白性炎
纤维蛋白性炎是以大量纤维蛋白渗出为特征的炎症。在血浆中处于溶解状态的纤维蛋白原渗出血管后形成纤维蛋白。纤维蛋白性炎多由细菌毒素或毒性物质所致，是血管壁严重受损、通透性明显升高的结果。纤维蛋白性炎常发生于黏膜、浆膜和肺等部位。发生于黏膜的纤维蛋白性炎，在黏膜表面可有大量的纤维蛋白、少量的中性粒细胞和坏死脱落的上皮细胞形成的灰白色膜状物覆盖于黏膜表面，故可称为假膜性炎症。如白喉、细菌性痢疾等。气管白喉时，位于气管、支气管表面的假膜容易脱落，阻塞气管或支气管，引起窒息。发生于浆膜的纤维蛋白性炎，主要病变为在浆膜表面有大量的纤维蛋白渗出。如心包的纤维蛋白性炎症时，在心包脏壁两层之间有大量的纤维蛋白渗出，渗出的纤维蛋白随着心脏收缩、舒张的牵拉，形成绒毛状，故称绒毛心;发生于肺的纤维蛋白性炎症，主要见于大叶性肺炎，表现为在肺泡腔内有大量的纤维蛋白渗出。
纤维蛋白性炎多呈急性。若渗出的纤维蛋白较少，可被中性粒细胞崩解时释放的蛋白溶解酶溶解吸收;若渗出的纤维蛋白过多，则不能完全被溶解吸收，而由肉芽组织取代而发生机化，导致组织或器官粘连，影响组织或器官的功能。如心包粘连时可影响心脏的舒缩功能。
(三)化脓性炎
化脓性炎是以大量中性粒细胞渗出为主并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成为特征的炎症。脓液由大量变性坏死的中性粒细胞(即脓细胞)、坏死液化的组织、不等量的细菌和少量的浆液形成，为黄绿色、混浊、黏稠的液体。化脓性炎多由化脓菌［如葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)］感染所致。病灶内渗出的中性粒细胞释放的蛋白溶解酶将坏死组织溶解液化的过程，称为化脓。根据化脓性炎症发生的原因和部位不同，可分为以下3种类型。
1．表面化脓和积脓 发生于黏膜和浆膜的化脓性炎称为表面化脓。其脓性渗出物主要向黏膜或浆膜表面渗出，深部组织没有明显的炎细胞浸润现象。如化脓性支气管炎、化脓性胸膜炎、化脓性脑膜炎等。其中发生于黏膜的，如支气管黏膜、泌尿道黏膜等，渗出的脓液可沿支气管或泌尿道排出体外;发生于黏膜腔或浆膜腔者，其脓液可积聚于腔道器官内或浆膜腔内，形成积脓，如阑尾积脓、胆囊积脓、胸膜腔积脓。
2．脓肿 脓肿是指组织或器官内的局限性化脓性炎症，常伴有脓腔形成，脓腔内充满脓液。脓肿常发生于皮下及内脏器官，如肺、肝、肾、脑(图4-5)。脓肿多由金黄色葡萄球菌感染所致，其产生的毒素致局部组织坏死，继而大量中性粒细胞渗出、浸润并释放蛋白溶解酶，将坏死组织溶解液化，形成脓肿。金黄色葡萄球菌还可产生血浆凝固酶，使渗出的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，阻止病原菌的扩散，使炎症较为局限。
疖是指单个毛囊、皮脂腺及其周围组织形成的脓肿。痈是由多个疖互相融合，在皮下脂肪和筋膜组织中形成互相沟通的脓肿。小的脓肿可以吸收消散，较大的脓肿常需切开排脓或穿刺抽脓，而后由肉芽组织增生，瘢痕修复。若较大的脓肿脓液形成过多，既不能吸收又不能排除时，可发生机化或形成慢性脓肿。发生于皮肤和黏膜的脓肿，可向表面破溃形成缺损，即溃疡;深部组织的脓肿向体表或自然管道穿破，形成只有一个开口的有盲端的管道，称为窦道;若深部组织脓肿一端向体表穿破，另一端向自然管道穿破或穿通两个空腔脏器，形成两端相通的管道，称为瘘管。例如，肛门周围的脓肿向皮肤穿破形成的盲管，称为肛旁窦道;若向外穿破皮肤，向内破入肛管，形成两端开口的管道，称为肛瘘(图4-6)。
图4-5 肾脓肿
图4-6 肛门周围脓肿和窦道、瘘管形成示意图
脓肿一端与皮肤相通成为窦道(↓)，脓肿两端分别与皮肤和直肠相通成为瘘管(△)
学习与应用
直肠肛管周围脓肿
是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生急性化脓性感染而形成的脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘，多见于青壮年男性。多由肛腺感染引起。临床可分为肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等，表现各异，可有不同程度的肛周局部症状和全身感染症状。脓肿可实施非手术治疗和手术治疗，而一旦形成肛瘘，则必须手术治疗。治疗成功的关键一是要将脓肿及瘘管切开，清除坏死组织和肉芽组织并填入油纱布;二是要保持局部清洁，避免再感染。
3．蜂窝织炎 蜂窝织炎是指发生于疏松组织内的弥漫性化脓性炎症。炎症病灶内组织明显充血、水肿，大量中性粒细胞浸润。常见于皮肤、肌肉(图4-7)和阑尾等部位。蜂窝织炎多由溶血性链球菌感染所致，此细菌能分泌透明质酸酶和链激酶，可溶解结缔组织基质中的透明质酸和纤维蛋白，使细菌易沿组织间隙蔓延、扩散，导致炎症不易局限，炎症病灶与正常组织界限不清，患者全身中毒症状严重。
图4-7 横纹肌蜂窝织炎
横纹肌纤维之间有大量中性粒细胞浸润，部分肌纤维有变性坏死
4．出血性炎 出血性炎是指炎症局部以大量红细胞漏出为特征的一类炎症。多因血管壁严重损伤，通透性明显升高所致。常见于炭疽、鼠疫、流行性出血热和钩端螺旋体病等。
三、增生性炎症
增生性炎症是指炎症局部以组织、细胞增生为主，而变质和渗出较轻微的炎症。增生性炎症多见于慢性炎症，但有少数急性炎症也可以增生性病变为主，如急性肾小球肾炎、伤寒病等。根据炎症局部病变特点的不同，可将增生性炎症分为以下几种类型。
(一)一般增生性炎症
是指炎症局部有明显的组织、细胞增生，并伴有慢性炎细胞浸润的炎症，又称非特异性增生性炎。增生的组织细胞主要有成纤维细胞和血管内皮细胞，可伴有被覆上皮、腺上皮或实质细胞的增生。炎症局部浸润的炎细胞主要是巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞。晚期由于大量纤维组织增生，可导致组织器官质地变硬，体积缩小。如慢性硬化性肾小球肾炎晚期，由于大量纤维组织增生，形成颗粒性固缩肾，使肾脏体积缩小，质地变硬。但也有的一般增生性炎症，可使组织或器官体积增大。如慢性扁桃体炎时，由于长期慢性炎症的刺激，使扁桃体内的淋巴组织和纤维组织增生，致扁桃体体积明显肿大，质地变硬。
除上述病变外，还有以下两种特殊类型。
1．炎性息肉 是指在某些致炎因子的长期作用下，炎症局部的黏膜上皮、黏膜下腺体及肉芽组织共同增生，形成向表面突起的底部有蒂的肿物。炎性息肉可单发也可多发，其大小可从数毫米至数厘米不等，淡红色，质地柔软。常见的炎性息肉有子宫颈息肉、鼻息肉等。
2．炎性假瘤 是指在某些致炎因子的作用下，炎症局部有多种成分增生，形成边界清楚的肿瘤样团块。其本质为炎性增生，而非真性肿瘤。常见于眼眶和肺。发生于眼眶者常以淋巴细胞、浆细胞及成纤维细胞增生为主;发生于肺者，主要有肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞及成纤维细胞的增生。炎性假瘤在临床上及X线检查时，易误诊为恶性肿瘤，如肺炎性假瘤易误诊为肺癌，应注意鉴别。
(二)炎性肉芽肿
是指在某些特殊致炎因子作用下，炎症局部以巨噬细胞及其演化细胞增生为主，形成边界清楚的结节状病灶。以肉芽肿形成为主要特点的炎症称为肉芽肿性炎症。炎性肉芽肿的基本形态特点是病灶内主要有大量巨噬细胞增生，增生的巨噬细胞可转变为类上皮细胞、多核巨细胞等，病灶周围有少量的淋巴细胞、成纤维细胞包绕，形成圆形或梭形的界限清楚的结节状病灶。由于不同原因引起的肉芽肿其形态特点各异，因此，可根据典型的肉芽肿的形态结构作出病因学诊断。如检查到典型的结核结节时即可诊断为结核病。典型的结核结节中央为干酪样坏死，周围有呈放射状排列的类上皮细胞和多核的朗汉斯巨细胞，再外围有淋巴细胞及成纤维细胞围绕，形成边界清楚的结节状病灶(图4-8)。
图4-8 结核结节
根据致炎因子和病变特点的不同，可将炎性肉芽肿性炎症分为感染性肉芽肿和异物性肉芽肿两大类。
1．感染性肉芽肿 此类肉芽肿的形成，主要是由于病原体感染引起机体免疫反应，特别是细胞免疫反应所致。常见的感染性肉芽肿有:结核结节、伤寒小结、风湿小体和梅毒肉芽肿等。不同病原体感染所引起的肉芽肿性病变，各自具有独特的形态学特征，此特征具有重要的诊断价值。
2．异物性肉芽肿 是由于异物长期刺激所引起的以巨噬细胞增生为主的结节状病灶。引起异物性肉芽肿的常见异物有:外科缝线、木刺、滑石粉、石棉纤维、矽尘、死亡的寄生虫虫卵等。其基本形态特点是病灶中央为异物，异物周围有数量不等的巨噬细胞、异物性多核巨细胞及成纤维细胞包绕，形成边界清楚的结节状病灶。
总之，增生性炎症多为慢性炎症。其中一般增生性炎症、炎性息肉、炎性假瘤为慢性非特异性增生性炎症，而炎性肉芽肿则为慢性特异性增生性炎症。
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