肝细胞变性坏死

第二节　病毒性肝炎

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病。

一、病因及发病机制

病毒性肝炎的病因及发病机制如表8-1所示。

表8-1　各型肝炎病毒的特点及其传播途径

二、基本病理变化

各型肝炎病毒引起的病毒性肝炎基本病理变化相同，主要以肝细胞变性坏死为主，属于变质性炎症。

(一)肝细胞变性、坏死——最常见的病变

1．肝细胞变性　包括:①细胞水肿:胞质疏松化和气球样变性。肝细胞损伤后，胞质中水分增多，引起肝细胞体积增大，胞质疏松，呈网状、半透明称为胞质疏松化。水分进一步增多，细胞高度肿胀呈球形，胞质几乎透明称气球样变。②嗜酸性变:往往累及单个及多个肝细胞。病变肝细胞胞质中水分脱失引起肝细胞体积缩小，胞质浓缩，嗜酸性增强称嗜酸性变。

2．肝细胞坏死　包括:①嗜酸性坏死:由嗜酸性变进一步发展而来。胞质更加浓缩，细胞核浓缩、消失，最终形成均匀红染的圆形小体称为嗜酸性小体，为单个细胞的凝固性坏死。②溶解坏死:由高度气球样变发展而来。

根据不同类型肝炎的坏死范围不同，分为以下几种。

(1)点状坏死:指单个或数个肝细胞的坏死。

(2)碎片状坏死:肝小叶周边界板的肝细胞灶状坏死和界板崩解。

(3)桥接坏死:小叶中央静脉和汇管区之间和两个中央静脉之间出现相互连接的肝细胞坏死带。

(4)大片坏死:肝小叶较大范围的肝细胞坏死。

(二)炎细胞浸润

汇管区和肝小叶内有不同程度的单核细胞和淋巴细胞浸润。

(三)肝细胞再生

肝细胞的再生能力较强，坏死的肝细胞由周围的肝细胞再生，再生肝细胞体积较大，核大、深染，可有双核。再生的肝细胞沿残存的网状支架排列。如肝细胞坏死严重，网状支架塌陷，则再生的肝细胞呈结节状再生。

(四)间质反应性增生

主要有库普弗(Kupffer)细胞、间叶细胞、成纤维细胞增生。大量纤维组织伸入肝小叶内形成纤维间隔，分割肝小叶，可引起肝硬化。

三、临床病理分类

病毒性肝炎的临床分类如下所示。

(一)急性普通型肝炎

临床上最常见。一般分为黄疸型和无黄疸型。我国主要以无黄疸型肝炎多见，主要是乙型肝炎。

病理变化以肝细胞变性为主。表现为胞质疏松化和气球样变化。肝细胞轻微点状坏死。伴有轻度炎细胞浸润以及间质反应性增生和肝细胞再生。

黄疸型肝炎坏死相对较重，毛细胆管内常有淤疸和胆栓形成。

(二)慢性普通型肝炎

如肝炎病程持续半年以上多为慢性肝炎。本型肝炎绝大多数属乙型肝炎。根据病变程度、临床表现及免疫状态等不同可分为以下几种。

1．轻度慢性肝炎　肝细胞变性坏死较急性普通型肝炎为轻，点状坏死。汇管区慢性炎细胞浸润明显，有少量纤维组织增生，肝小叶结构完整。

2．中度慢性肝炎　肝细胞变性、坏死较明显，中度碎片状坏死，出现特征性的桥接坏死。小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构清楚。

3．重度慢性肝炎　肝炎病变较重，症状明显，肝功能持续异常。镜下:肝细胞变性坏死比急性普通型肝炎广泛而严重，以碎片状坏死和桥接坏死为主要病变特征。因坏死区肝小叶网状支架塌陷，肝细胞再生呈结节状，小叶及周边纤维组织增生并伸入分割正常肝小叶结构。结局:积极治疗，有停止进展和治愈的可能。如病情反复进展，可逐渐过渡到肝硬化。

(三)急性重型肝炎

急性重型肝炎少见，起病急，病程短。一般在10d左右，病情严重，死亡率高。

1．镜下　以肝细胞大片坏死为主要病变。仅小叶周边部残留少许变性的肝细胞，网状支架塌陷，残留的肝细胞无明显再生现象。小叶坏死区和汇管区有大量淋巴细胞和中性粒细胞浸润。

2．肉眼观察　肝体积明显缩小，质量减轻至600～800g(正常成人1300～1500g)，质地柔软，被膜皱缩，切面呈黄色或红褐色，故称急性黄色肝萎缩。

临床上可有重度黄疸、皮肤黏膜出血及明显肝功能障碍、弥散性血管内凝血(DIC)。

3．结局　大多在短期内死亡。原因为肝衰竭、消化道大出血、肾衰竭、DIC。

(四)亚急性重型肝炎

多数由急性重型肝炎迁延而来。少数病例由急性普通型肝炎恶化进展而来。病程数周至数月。

1．镜下　以肝细胞较大范围的坏死和肝细胞结节状再生为特点。因坏死区网状纤维支架塌陷并胶原化，残存的肝细胞再生呈结节状。纤维组织明显增生。炎细胞主要以淋巴细胞和单核细胞浸润为主。小叶周边部小胆管增生，有淤疸和胆栓形成。

2．肉眼观　肝体积缩小，重量减轻，包膜皱缩呈黄绿色。病程较长者，肝表面和切面有大小不一的结节，故称为亚急性黄色肝萎缩。

3．结局　治疗及时，可使病变停止，并有治愈可能，多数可转变为坏死后肝硬化。

四、病理临床联系

1．肝肿大、肝区疼痛　由于肝细胞弥漫性变性肿大，使肝脏体积增大、包膜紧张，引起肝区疼痛。

2．血清丙氨酸氨基转移酶增高　因肝细胞变性坏死，使得肝细胞内的酶释放入血液。

3．黄疸　为肝细胞性黄疸。

4．出血　由于肝细胞变性坏死，引起凝血因子合成障碍而致出血。

5．肝性脑病　是肝功能不全的严重后果，出现在肝硬化晚期，也是肝硬化患者常见死因之一。

学习与应用

乙肝防治10项要点

(1)乙肝可以通过接种乙肝疫苗和其他措施预防。

(2)乙肝通过血液、母婴和性接触3种途径传播，日常生活和工作接触不会传播乙肝病毒。

(3)新生儿出生后，及时并全程接种3针乙肝疫苗是预防乙肝的关键。

(4)新生儿乙肝疫苗已实行免费接种。

(5)推广新生儿以外重点高危人群接种乙肝疫苗。

(6)避免不必要的注射、输血和使用血液制品。

(7)乙肝病毒携带者在生活、工作、学习和社会活动中不对周围人群及环境构成威胁。

(8)乙肝病毒携带者应定期接受医学观察和随访，乙肝患者要规范治疗、定期检查。

(9)目前，乙肝病毒感染尚无理想的特异性治疗药物。医学科技尚未攻克有些媒体广告宣传的“转阴”、“根治”等难题。

(10)预防乙肝是全社会的责任。