休克的防治与临床监护

第五节　休克的防治与临床监护

休克的防治均应在去除病因的前提下采取综合措施，以支持生命器官的微循环灌流和防止细胞损伤为目的，以反复测定临床重要指标为治疗依据。

一、休克患者的临床监护

对于休克患者的处理重要的是要做出早期诊断，及早发现休克的前期表现，为休克的早期诊治争得有利时机。凡遇大手术、创伤、大出血、严重感染的患者，都应该想到休克发生的可能。详细地询问病史，动态地观察临床表现，并参考实验室检查，血流动力学变化进行综合的分析。临床监护主要指标有:血压、脉率、中心静脉压、心输出量、尿量、动脉血气分析、血红蛋白浓度、动脉血乳酸盐含量等，对多器官衰竭的患者，应有免疫功能、神经功能和凝血功能的监测(表12-3)。

表12-3　休克患者动态监测指标

二、防治原则

(一)提高脏器微循环灌流量

在一定条件下，脏器微循环血液灌流量与血容量、心功能成正比，与血管阻力成反比。所以要提高脏器微循环灌流，必须提高心功能，增加血容量和降低外周血管阻力。

1．补充血容量　各种休克都存在有效循环血容量绝对或相对不足，正确补液原则是“需多少，补多少”。动态地观察静脉充盈程度、尿量、血压、脉搏等指标，可作为监护输液量多少的参考指标。有条件时，应动态监测中心静脉压和肺动脉楔入压。一般原则是应控制中心静脉压不超过9mmHg(12cmH₂O)，尿量必须达到30ml/h以上。在补充血容量的时候，要考虑纠正血流流变学的障碍，参考血细胞比容的变化，决定输血和输液的比例，选择全血、胶体或晶体溶液，使血细胞比容控制在35%～40%的范围。

2．合理应用血管活性物质　不同类型的休克，在休克发展过程不同阶段，正确选择血管活性药物，以调整血管功能，增加微循环血液灌流。例如过敏性和神经源性休克，使用缩血管药物;在其他类型休克，休克早期可选择扩血管药物，以减少微血管强烈收缩，在休克后期，可选择血管收缩剂，可防止容量血管过度扩张。

3．改善心功能　可使用直接加强心肌收缩力药物如洋地黄制剂等，同时使用降低外周阻力及增加回心血量的措施，如减少心的容量负荷或减轻心的阻力负荷。

(二)纠正酸中毒

及时补碱纠正酸中毒可减轻微循环紊乱和细胞的损伤，并通过减少H+与Ca²⁺的竞争而增强血管活性药物的疗效，加强心肌收缩力。

(三)改善细胞代谢

除通过改善微循环来防止细胞损伤外，还可应用增加溶酶体膜稳定性［如使用山莨菪碱(654-2)］、抑制蛋白酶的活性(如抑肽酶)、补充能量ATP等方法保护细胞功能。

(四)防止器官功能衰竭

应预防DIC及重要器官功能衰竭，应对不同器官衰竭采用相应治疗措施。如出现休克肺，则应正压给氧，改善呼吸;肾衰竭时，尽早利尿和透析，并防止出现多器官衰竭。